丹红注射液在老年患者中的用药合理性评价和药物利用研究

陈 谦，石大伟，汤东澄，徐美娟，邵金彪（.永嘉县中医医院药剂科，浙江 温州 3500；.温州医科大学附属第一医院药学部，浙江 温州 3500）

中药注射剂是传统中医药理论在现代生产工艺下衍生的产物，在治疗心血管疾病、呼吸系统疾病领域具有优势，特别是在新冠肺炎治疗中具有良好的临床疗效[1-2]。随着我国人口的迅速老龄化，老年患者人数逐年增加。因老年人生理功能衰退，且多疾病共存，多药并用，增加了用药安全隐患。中药注射剂在老年患者中的不合理使用及发生药品不良反应/不良事件的问题更为突出[3]。中药注射剂在老年患者中的使用状况报道较少，且鲜有量化评价研究。丹红注射液主要成分为丹参、红花，用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，作为一种活血化瘀药物，广泛应用于老年心脑血管疾病患者中，本研究旨从老年人药物利用研究的量化评价角度分析丹红注射剂的临床用药合理性，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性研究方法，收集我院2020年1月 - 12月使用丹红注射液（规格：20 mL，产家：山东丹红制药有限公司）的老年患者（≥60岁）病历，剔除因卧床未测体重的病例，再从中随机分层抽取120份。编制《老年患者丹红注射液临床应用调查表》，收集用药信息。

1.2 说明书一致性评价[4]

根据药品说明书和《中药注射剂临床使用基本原则》[5]以及《中药注射剂处方点评指南》[6]等相关材料，建立老年患者丹红注射液临床合理应用评分标准，包括西医诊断（如：脑梗死，冠心病，心绞痛）、中医辨病（胸痹，卒中）、中医辨证（血瘀证）、给药剂量、溶媒选择、给药浓度、给药频次以及给药前后是否进行冲管操作，是否存在违反“十八反”和“十九畏”的配伍禁忌，共9项评分，每项指标1分，总分9分。先对各项指标进行合理性评价，再根据评价结果赋值，分别计算各项指标合理率及总得分百分率。

1.3 老年患者用药情况分析

1.3.1 联合用药 统计丹红注射液与活血化瘀类中药注射剂、抗血小板或抗凝药物联用情况；根据2020年1月 - 12月丹红注射液不良反应上报资料，分析联合用药与不良反应的相关性。

1.3.2 不同肌酐清除率下的用药剂量 肾功能不全的老年患者应根据内生肌酐清除率（CrCl）调整用药剂量[7-9]，统计患者年龄、性别、体重、肌酐值计算老年患者的CrCl，进而对患者肾功能进行判定（正常、轻度、中度、重度肾功能不全），利用SPSS 26.0软件分析不同分组间的给药剂量，并计算根据CrCl的剂量调整比例。肾功能与给药剂量关系见表1。

表1 肾功能与给药剂量的关系Tab 1 Relationship between renal function and dosage

1.4 老年患者药物利用研究[10]

1.4.1 限定日剂量 为达到主要治疗目的用于成人的药物平均日剂量。丹红注射液限定日剂量（defined daily dose，DDD）的赋值基于药品说明书。

1.4.2 用药频度 其含义是统计时间内药物使用的频率大小。用药频度（defined daily doses，DDDs）=总用药量/DDD值，DDDs值越大，说明用药次数越多。平均用药频度（average defined daily doses，aDDDs）反映平均每人用药强度。根据患者肾功能情况（正常、轻度、中度、重度肾功能不全四个等级），计算相对应的平均用药频度（aDDDs），其值越大说明平均每人用药强度越大，用药疗程较长。

1.4.3 药物利用指数 药物利用指数（drug utilization index for dose，dDUI）=DDDs/用药天数。通过dDUI值的测算，可以了解医生的用药习惯，监测用药合理性，防止药物滥用或误用。若dDUI ＞ 1（dDUI ＜ 1），说明医生的日处方剂量大于（小于）DDD；若dDUI远大于1时，则存在滥用的可能；若dDUI远小于1时，则医生用药剂量整体偏小，会出现药物治疗效果不佳的问题；本文分别计算不同肾功能对应的dDUI，dDUI值接近1为合理。

2 结果

2.1 一般资料

120例患者中，男性66例（55.00%），平均年龄（76.70±8.28）岁，平均体重（65.20±8.82）kg；女性54例（45.00%），平均年龄（73.31±7.14）岁，平均体重（55.02±8.97）kg。120例患者中无体重极大者。

2.2 说明书一致性评价

参照药品说明书中内容对120例患者的用药进行合理性评价，结果显示合理率较低的为中医辨病（63.33%）、中医辨证（2.50%）、溶媒选择（67.50%）、是否冲管（60.83%），而给药剂量、给药频次、给药浓度以及配伍禁忌方面的合理率为100.00%。各项指标总得分百分率为76.76%。

2.3 老年患者用药情况分析

2.3.1 联合用药 经统计，有113例（94.17%）患者在使用丹红注射液的同时，与至少1种抗凝药物、抗血小板药物及活血化瘀类药物合用。联合用药种类见表2。收集我院2020年全年丹红注射液所致不良反应报告，显示共有3例不良反应因多药联用引起，分别为血小板减少、高热（程度：严重），转氨酶升高（程度：一般）。

表2 丹红注射液与相似药物联用情况Tab 2 Combination of Danhong injection and similar drugs

2.3.2 不同肌酐清除率下的用药剂量 120例患者中，62例（51.67%）肾功能正常，39例（32.50%）为轻度肾功能不全，19例（15.83%）为中度肾功能不全，无重度肾功能不全患者。对以上三组患者的给药剂量进行Kruskal-Wallis H检验，结果显示三组间差异具有统计学意义（P= 0.001）。说明临床有根据CrCl适当调整给药剂量，调整比例为94.17%。

2.4 药物利用研究

根据本研究方法计算得出不同肾功能不全程度患者的 DDDs、aDDDs及dDUI值，见表3。结果显示102例患者平均疗程约为10 d，dDUI值在正常和轻度肾功能不全组更接近1，提示丹红注射液在这两组的剂量选择相对合理。

表3 不同肾功能患者的DDDs、aDDDs及dDUI值Tab 3 DDDs, aDDDs, dDUI in patients with different renal function

3 讨论

3.1 说明书一致性评价

临床使用丹红注射液时中医辨证部分合理率只有2.50%，即该药普遍缺乏血瘀证诊断，分析造成上述现象的可能原因为：①我院临床病历书写中医辩证通常择优选择一个入院主诊断，因此对于多基础疾病的老年患者，中医辩证诊断往往不够全面；②开具处方的医师有少部分为西医医师，不能较好的掌握中医辨病、辨证。评价结果显示溶媒选择和使用前后冲管的合理率均不高，可能是因为临床医师对溶媒选择和冲管的重要性意识不强以及认为氯化钠的适用人群更广泛。丹红注射液的pH值为4.5 ～ 6.5，为避免溶液pH值改变、不溶性微粒增加等情况发生，对于无糖耐量异常的患者应优先选用葡萄糖注射液作为溶媒；与其他注射剂联用时应冲管，防止药效降低，减少不良反应的发生[11-12]。

3.2 用药情况分析

3.2.1 联合用药 本研究结果显示临床中丹红注射液与抗血小板药物、抗凝药物或活血化瘀类药物联用现象非常普遍，且本院上报的3例丹红注射液相关不良反应均为联合用药所致，从侧面反映了联合用药会使不良反应叠加，且联合用药数量与不良反应发生率呈正相关[13]，需引起足够的重视。临床应减少无必要的联合用药，避免不良反应发生风险的同时也节省了治疗成本。但临床实际情况往往较为复杂，通常无法完全避免联合用药，此时应权衡利弊，并加强不良反应监测，同时临床应提高不良反应上报率。

3.2.2 根据CrCl调整剂量 中药注射剂应用于老年患者时需根据CrCl调整用药剂量，避免因药物蓄积所致的不良反应。本研究中58例CrCl异常的患者中有28例（48.28%）血肌酐水平在正常范围内，但因年龄偏大或体重过轻导致CrCl异常，因此要特别注意根据CrCl调整老年患者用药剂量，不应只参考肌酐值。当肾功能不全患者使用中药注射剂时临床应确保患者有明确的用药指征；了解药品药代动力学特征、不良反应等，根据肾功能调整给药方案；首选肾毒性相对较小的药物，避免联合使用有肾毒性协同作用的药物。

3.3 药物利用研究

通过药物利用分析计算得出平均每例患者用药疗程为10 d左右，虽然丹红注射液说明书中未说明具体疗程，但中药注射剂通常使用不超过14 d，因此本研究中的患者用药疗程相对合理。dDUI值在正常和轻度肾功能不全的患者中更接近1，提示丹红注射液在这两组的剂量选择相对合理；而中度肾功能不全组偏差最大，表明该组给药剂量相对偏大，也说明该组根据肾功能情况个体化进行剂量调整的概率较低，这与血肌酐值和CrCl不同步也有相应的关系。

综上，老年患者为用药的特殊群体，其生理病理状态决定了药物在体内的代谢有所改变，需对给药剂量进行个体化调整，本研究对我院老年患者使用丹红注射液的合理性进行分析，发现仍存在部分不合理用药现象，主要表现为联合用药过多和给药剂量过大等方面，临床药师应及时对不合理医嘱进行干预，协助临床对特殊人群进行个体化给药，以保证临床药物治疗的安全性和有效性。