氯吡格雷和替格瑞洛对老年冠心病患者PCI术后血小板功能、炎性反应及主要不良心血管事件的影响

袁勇程，刘尚军（三亚中心医院/海南省第三人民医院心血管内科，海南 三亚 572000）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是冠状动脉管腔狭窄或闭塞所导致的心脏病，在40岁以上的人群中发病率较高。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）在CHD治疗中广受欢迎[1]。但PCI术后容易出现并发症，需要使用抗血小板药物对并发症进行预防[2]。双联抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12抑制剂）是CHD患者PCI术后常用的治疗方案[3]。氯吡格雷属于P2Y12抑制剂，起到抗血小板聚集的作用，已广泛应用于临床；替格瑞洛能够同P2Y12受体进行可逆性作用，抗血小板作用更迅速、有效且可预测。目前关于替格瑞洛与氯吡格雷对于老年CHD患者PCI术后血小板功能、炎性反应及主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）影响的研究较少，基于此，笔者回顾性分析我院老年CHD患者PCI术后使用不同P2Y12抑制剂产生的效果，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究方法，采用整群随机抽样纳入2019年3月 - 2020年8月在我院实施PCI术的100例老年CHD患者信息，分为观察组（替格瑞洛+阿司匹林）和对照组（氯吡格雷+阿司匹林），每组50例。

观察组患者中男性27例、女性23例，年龄60 ～74岁，平均年龄（67.55±4.33）岁，BMI（23.10±0.80）kg·m-2，有吸烟史20例，基础疾病：合并糖尿病22例次、高血压19例次、高血脂11例次；CHD类型：18例为不稳定型心绞痛、20例为稳定型心绞痛、12例为心肌梗死。对照组患者中男性26例、女性24例，年龄60 ～ 75岁，平均年龄（68.20±4.94）岁，BMI（23.04 ±0.77）kg·m-2，有吸烟史18例，基础疾病：合并糖尿病20例次、高血压16例次、高血脂12例次；CHD类型：20例为不稳定型心绞痛、19例为稳定型心绞痛、11例为心肌梗死。两组患者基线资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①CHD诊断符合《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》[4]；②具备PCI手术指征；③年龄＞60岁。排除标准：①伴有严重消化道溃疡、凝血系统异常；②精神异常，意识障碍；③伴有恶性肿瘤、感染、肝肾疾病等；④颅内出血或有出血倾向；⑤对研究药物过敏。

1.3 方法

两组患者均在PCI术后给予了常规管理。观察组患者治疗期间口服替格瑞洛片（AstraZeneca AB，规格：90 mg，批号：A14202220786，90 mg，bid）联合阿司匹林片（拜耳医药保健有限公司，规格：100 mg，批号：H43021756，100 mg，qd）。对照组患者治疗期间口服硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲（杭州）制药有限公司，规格：75 mg，批号：H20000542，75 mg，qd]联合阿司匹林片（用法用量同观察组）。两组患者均连续治疗了6个月。

1.4 观察指标

（1）血小板功能指标：于治疗前后，分别采用血小板聚集分析仪与抗血小板治疗监测系统对最大血小板聚集率（maximum platelet aggregation rate，MPAR）、P2Y12反应单位（P2Y12 reaction unit，PRU）进行检测。（2）炎性指标：于治疗前后，采用ELISA对IL-6、TNF-α、CRP水平进行检测。（3）对不良反应、出血事件及MACE进行记录；出血事件分为轻微出血（Hb降低＜ 3 g·dL-1）、少量出血（Hb降低3 ～ 5 g·dL-1）、主要出血（Hb降低≥5 g·dL-1）；MACE主要包括：复发心肌梗死、复发心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、再次血运重建等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析；采用Shapiro-Wilk检验对计量数据进行正态分布检验，符合正态分布者采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用“例（%）”表示并用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血小板功能

治疗前，两组之间MPAR及PRU水平无统计学差异（P＞ 0.05）。治疗后，两组的MPAR及PRU水平均较治疗前明显降低（P＜ 0.05），且观察组的水平低于对照组（P＜ 0.05），见表1。

表1 治疗前后两组血小板功能指标的比较. n = 50Tab 1 Comparison of platelet function indexes of the two groups before and after treatment. n = 50

2.2 炎性指标

表2结果显示，治疗前，两组IL-6、TNF-α、CRP水平无统计学差异（P＞ 0.05）。治疗后，两组上述炎症指标水平均较治疗前明显降低（P＜ 0.05），且观察组低于对照组（P＜ 0.05）。

表2 治疗前后两组炎性指标的比较. n = 50Tab 2 Comparison of inflammatory indexes of the two groups before and after treatment. n = 50

2.3 MACE发生情况

对照组19例（38.00%）患者发生MACE，观察组10例（20.00%）患者发生MACE，两组之间比较差异存在统计学意义（χ2= 7.583，P＜ 0.05），见表3。

表3 两组MACE发生风险的比较.例（%）Tab 3 Comparison of the risks of MACE between the two groups. case(%)

2.4 不良反应及出血事件

观察组中9例（18.00%）患者发生不良反应，其中发生胃肠道反应4例，皮疹3例，头昏2例；对照组11例（22.00%）患者发生不良反应，其中胃肠道反应6例，皮疹3例，头昏2例；两组之间差异无统计学意义（χ2= 1.147，P= 0.105）。观察组出血事件共3例（6.00%），其中轻微出血2例，少量出血1例；对照组出血事件共7例（14.00%），其中轻微出血4例，少量出血3例；两组之间差异无统计学意义（χ2= 1.115，P=0.098）。

3 讨论

PCI术能够对血管内皮造成损伤，激活炎性因子，对血小板表面相关受体进行活化促使血小板发生聚集，导致血栓等并发症的发生[5]。PCI治疗后进行双联抗血小板治疗可以有效预防支架内血栓形成及心肌梗死的发生。阿司匹林可抑制环氧酶，减少前列环素的合成，产生抗血栓形成作用。P2Y12抑制剂包括噻吩吡啶类（氯吡格雷）和非噻吩吡啶类（替格瑞洛）等。氯吡格雷能够选择性地对二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）与血小板受体的结合进行抑制，进而减少糖蛋白复合物GPⅡb/Ⅲa的活化，从而抑制血小板聚集，这种抑制作用是不可逆的[6]。替格瑞洛能够对ADP介导的血小板活化及聚集进行抑制，但与ADP受体间的作用是可逆性的，在药物停用以后，患者的血小板功能会很快恢复[7]。研究[7]显示，低剂量替格瑞洛更适合我国人群。指南[5]建议，对于急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，应优先使用替格瑞洛和阿司匹林，而不是氯吡格雷。这些建议基于PLATO试验，该试验证明替格瑞洛在ACS患者中比氯吡格雷更有效[8]。根据PLATO的证据和修订后的指南，替格瑞洛的使用迅速增加[9]。渊潭等[10]探讨了低剂量替格瑞洛（90 mg·d-1）在老年CHD患者PCI术后应用的有效性及安全性，结果显示患者的出血事件及MACE的发生风险降低。本研究比较了替格瑞洛与氯吡格雷在CHD老年患者PCI术后的应用效果，结果显示：治疗后观察组的MPAR、PRU、IL-6、TNF-α及CRP水平明显低于对照组，MACE发生率也显著低于对照组，提示替格瑞洛的疗效优于氯吡格雷。金春等[11]比较了替格瑞洛与氯吡格雷分别联合阿司匹林对ACS患者PCI术后的影响，发现替格瑞洛组在术后24 h、1周和1个月MPAR、PRU均明显低于氯吡格雷组，不良心血管事件发生率明显低于氯吡格雷组；陈宇等[12]比较了替格瑞洛与氯吡格雷分别联合阿司匹林对CHD患者PCI术后炎性因子的改善作用，结果显示：与氯吡格雷组比较，替格瑞洛组的炎性因子水平及心血管不良事件发生率明显降低；以上研究与本研究结果均提示氯吡格雷和替格瑞洛能改善PCI术后患者的血小板功能、炎症反应，减少不良心血管事件，替格瑞洛效果优于氯吡格雷。分析原因，氯吡格雷与阿司匹林联合使用，能够产生药物抵抗，对治疗效果及安全性产生影响[13]；替格瑞洛与阿司匹林具有协同作用，替格瑞洛能对阿司匹林的药物抵抗进行改善，而且不受基因多态性的影响[14]；替格瑞洛还能够对炎症细胞表面的P2Y12受体进行抑制，起到抗炎作用[15]。

综上，替格瑞洛与氯吡格雷均能够明显改善老年CHD患者PCI术后的血小板功能，降低炎性反应及MACE发生率，替格瑞洛效果优于氯吡格雷。但是本研究还存在一定的局限性，我们将进一步扩大样本量，对其远期疗效及安全性进行研究；此外，本研究未对基线资料中存在氯吡格雷抵抗的患者进行单独研究，后续将进一步研究分析氯吡格雷抵抗患者使用替格瑞洛的有效性。