渐进性康复锻炼对乳腺癌患者行改良根治术后淋巴水肿及肩关节活动度的影响

王静雅

(南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南 南阳 473007)

目前，临床治疗乳腺癌多以改良根治术(Modified radical mastectomy，MRM)为主，该术式可保留胸肌，术后外观效果较好，但术后患者常伴有肩关节活动受限及淋巴水肿等并发症。临床上多采用常规康复锻炼进行干预，可调节其肩关节活动度，但对于术后淋巴水肿的改善效果一般[1]。李培敏等[2]研究表明，渐进式康复干预可改善乳腺癌MRM术后患者的患侧肢肩关节活动状态，提高生活质量。为此，本研究将其应用于MRM术后患者，观察对患侧肢淋巴水肿的效果及其对肩关节活动度的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2018年1月—2021年2月收治的97例乳腺癌患者。纳入标准：经MRI、乳腺钼靶等检查诊断符合参考文献[3]中相关标准；均为女性；均行MRM术，患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：近期有关节、肌肉等损伤史；伴其它恶性肿瘤；严重肝肾功能不全；心肺系统疾病；精神障碍者。将纳入患者依据锻炼方式不同分为两组。对照组：48例，年龄43-62(52.54±7.31)岁；文化程度：高中以上21例，高中及以下27例；病理类型：浸润性导管癌29例，浸润性小叶癌11例，其它8例；临床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期28例，Ⅲ期8例。观察组：49例，年龄46-67(56.47±6.25)岁；文化程度：高中以上17例，高中及以下32例；病理类型：浸润性导管癌31例，浸润性小叶癌13例，其它5例；临床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期30例，Ⅲ期8例。此研究经本院医学伦理委员会审批。

1.2方法 对照组：术后对患者进行康复相关训练指导，如上举、握拳、爬墙和腕部运动等，出院时行康复训练告知，嘱患者加入康复训练微信群，群内有医务人员对其进行疑难解答，并定期发送康复训练打卡推送，引导患者家属监督其出院后训练，医务人员定期电话随访，以督促患者训练进程。训练0.5 h/次，2次/d，每周训练5 d，连续干预3个月。观察组：给予术后渐进性康复锻炼，具体如下：①麻醉苏醒-术后第1天：待其麻醉苏醒后，引导患者以适宜力度行曲腕及手指屈伸运动，8次/1.5 h，夜间休息时暂停，术后第1天与麻醉苏醒后训练方法相同。②术后第2-4天：行屈肘、伸臂等活动，肘部活动范围应不大于30°。③术后第5-7天：利用患侧肢行洗脸、进食等肘部活动。④术后第8-10天：抬肩运动；伸展运动：患侧肢向对侧活动并触及对侧肢体、肩部、耳朵。⑤术后第11-14天：以肩部为轴心进行手臂的旋转摆动活动；颈部以自患侧向对侧方向进行伸展活动。⑥拆线-干预1个月末：进行梳头等动作以锻炼患侧肢；行手指爬墙活动。⑦干预第2个月：两手臂进行“侧平举-屈肘-恢复侧平举-放下-腹部交叉-展开”等侧伸展活动；患侧肢自前方抬高直到与肩齐平，在健侧肢辅助下行左右推拉等前伸展活动；行适宜扩胸活动；在健侧肢辅助下直到患侧肢可自主进行上举伸展活动；将一端的绳子加以固定，另一端被患侧肢抓住，以前后方向行上臂旋转活动。⑧干预第3个月：患侧肢行上举、前伸、环绕抱肩、下压及后展等活动，待患者恢复状态良好时，可在护理人员相关指导下进行哑铃、弹力带等阻力运动。训练28 min/次，2次/d，每周训练5 d，连续干预3个月。

1.3观察指标 患侧肢肩关节活动度：两组干预前后采用专业量角器测量患侧肢肩关节前屈、后伸、内旋、外展角度；采用软尺测量手指爬墙高度。术后淋巴水肿发生情况：参照国际淋巴学会将淋巴水肿分为三级[4]：手臂处于按压状态时呈现出凹陷性水肿，处于抬高状态时水肿消失为Ⅰ期；手臂处于按压状态时无凹陷性水肿，处于抬高状态时水肿不消失为Ⅱ期；手臂处于象皮肿状态且上肢呈现软骨样硬度状态为Ⅲ期。并发症发生情况：包括切口麻木、皮下积液、皮瓣坏死等。术后恢复时间：自手术结束至基本恢复到正常生活或工作状态的时间。

2 结果

2.1患侧肢肩关节活动度 与治疗前比较，两组治疗后各指标水平均有大幅升高，且观察组升高幅度大于对照组。见表1。

表1 两组MRM术后患者干预前后患侧肢肩关节活动度比较

2.2淋巴水肿发生情况 观察组：49例患者中，术后发生淋巴水肿Ⅰ期2例，Ⅱ、Ⅲ期各1例，发生率8.16%(4/49)；对照组：48例患者中，术后发生淋巴水肿Ⅰ期7例，Ⅱ期3例，Ⅲ期2例，发生率25%(12/48)。两组比较有统计学意义(χ2=4.99，P=0.025)。

2.3两组术后恢复时间 观察组为(41.15±8.24)d，对照组为(61.32±7.68)d。两组比较差异有统计学意义(t=12.47，P<0.01)。

2.4并发症发生情况 对照组：48例患者中，发生切口麻木2例、皮下积液1例、皮瓣坏死1例，并发症发生率为8.33%(4/48)；观察组：49例患者中，发生切口麻木1例，并发症发生率为2.04%(1/49)。两组比较无统计学意义(χ2=0.89，P=0.346)。

3 讨论

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，患者早期无明显症状，晚期会出现乳腺肿块，乳头溢液，皮肤改变，乳头、乳晕异常，腋窝淋巴结肿等症状。该病常与遗传有关，临床多以MRM术治疗，但术后并发症较多，如肩关节功能障碍、淋巴水肿等，恢复较慢[5]。常规康复锻炼虽有利于患者术后康复，但缺乏系统性的训练方案，致使肩关节活动性的改善效果不佳[6]。而渐进性康复锻炼则依据患者术后康复的不同阶段制定锻炼强度不同的训练方案，以便于患者在训练期间能更好地适应，且通过由弱到强的强度训练促进患侧肢血液循环，使肌纤维增粗，关节滑液分泌增加，防止肌肉萎缩和关节挛僵，同时松解瘢痕组织，预防瘢痕挛缩引起的患肢功能障碍，有利于患肢运动功能改善[7]。研究结果表明：观察组患侧肢肩关节前屈、后伸、内旋、外展活动度及手指爬墙水平改善程度优于对照组，表明渐进性康复锻炼可调控MRM术后患者的患侧肢肩关节活动度。

MRM术后患者在进行清扫腋窝淋巴结时，易使腋窝相关组织受损，导致淋巴循环障碍，引起淋巴水肿的发生。本研究结果显示：观察组干预后淋巴水肿发生率及术后恢复时间均低于对照组。表明渐进性康复锻炼可减轻MRM术后患者的淋巴水肿情况，缩短术后恢复时间。究其原因：渐进性康复锻炼通过简单的屈腕到较难的抗阻运动，在确保处于身体耐受力范围内的同时，促使肌肉的整体状态得到循序渐进地调节，利于收缩淋巴管，调控淋巴回流及血液循环，进而改善术后淋巴水肿[8]。

因MRM术需要切除较多的皮肤，加之皮瓣分离的范围较大、皮瓣剥离过薄或者是厚薄不均呈阶梯状，使真皮内的毛细血管网得到破坏而影响术后皮瓣的血液供应，造成皮瓣坏死。而渐进性康复锻炼则在患者住院及出院期间均有不同的监督体制及训练模式，促进机体的新陈代谢，刺激其自身的免疫应答系统，降低促炎性因子的分泌及释放，减轻术后相关组织黏连，促进静脉回流，改善肢体肿胀麻木症状，减轻皮下积液的发生；加之全身血液循环速度加快，可降低因血管凝固性的栓塞而容易引起创缘皮肤的坏死，避免皮瓣坏死的发生[9]。

综上所述，渐进性康复锻炼通过由弱到强的训练，促进患侧肢血液循环，改善MRM术后患侧肢肩关节活动度水平，缩短术后恢复时间，减轻术后淋巴水肿，安全性较高，值得临床推广应用。