慢病管理模式在老年急性心肌梗死PCI术后出院患者中的应用

刘 艳，李 敏，孙金刚，冯庆亮

(临沂市中心医院，山东 沂水 276400)

急性心肌梗死(AMI)临床常见，经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗AMI的首选方法。但术后患者血液处于高凝状态，如后期管理不当，易出现冠状动脉再狭窄。慢病管理是对慢性病进行定期、连续检测、评估与综合干预管理的过程。本文将其应用于老年AMI行PCI患者，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年4月—2021年4月本院收治的146老年AMI患者。纳入标准：年龄≥60岁；诊断符合参考文献[1]中标准；择期行PCI治疗。排除标准：合并恶性肿瘤者；伴其它重要脏器严重功能障碍者；伴精神疾病或认知障碍者。将纳入患者采用随机数字表法分为两组，各73例。观察组：男38例，女35例；平均(67.01±4.67)岁。对照组：男41例，女32例；平均(66.14±4.75)岁。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 对照组给予常规管理，包括：告知患者出院后遵医嘱用药，注意饮食和运动，及时返院复查。观察组在常规院后管理的基础上行慢性病管理，具体如下：①为每位患者建立管理档案；②通过面对面访谈或者电话随访的方式评估其出院后的健康需求；③与主管医生共同制定个性化随访干预大纲，时间为6个月，内容包括：用药情况、生活习惯、活动耐量、心脏不适症状等；利用医院院后随访系统结合Ebbinghaus遗忘曲线功能[2]制定电话随访周期，出院后3 d内每天电话随访1次；若3 d内无异常，则随访周期更改为每2周随访1次，持续3个月后改为每月随访1次，直至半年后研究结束；④药物指导，根据患者需求指导其线上复诊；⑤帮助患者加强自我管理技能，如按时正确用药、戒烟限酒、健康饮食、适量运动等；⑥鼓励并督导患者定期复查；⑦做好随访记录，收集临床数据。

1.3观察指标 于出院时及出院6个月时进行评估。治疗依从性：采用中文版依从性问卷评估；生活质量：应用SF-36量表评估，所得分数越高表示患者生活质量越好；临床指标：Fbg、D-D、aPTT、TT值等临床指标。不良事件心血管发生情况：包括支架内再狭窄及心绞痛发生情况；再入院率。

2 结果

2.1两组治疗依从性的比较 与干预前比较，两组干预后依从性均有提升，观察组在“药物、复查、不吸烟、不喝酒、低脂饮食、运动依从性”方面提升幅度大于对照组；两组在“控制并发症、低盐饮食”等方面提升幅度比较没有统计学意义。见表1。

表1 两组患者治疗依从性的比较

2.2两组生活质量的比较 与干预前比较，两组生活质量各维度得分均有升高，观察组各维度得分升高幅度均大于对照组。见表2。

表2 两组生活质量各维度评分比较分)

2.3两组凝血功能指标对比 与干预前比较，两组干预后Fbg、D-D水平均有降低，aPTT、TT值均有升高，且观察组升降幅度大于对照组。见表3。

表3 两组D-D、aPTT、TT及Fbg水平比较

2.4两组不良事件发生率的比较 观察组：PCI术后半年，发生再住院者5例(6.85%)、支架内再狭窄3例(4.11%)、心绞痛7例(9.59%)；对照组：发生再住院者13例(17.81%)、支架内再狭窄10例(13.7%)、心绞痛18例(24.66%)。两组比较有统计学意义(χ2=4.06-5.84，P<0.05)。

3 讨论

PCI术是目前临床治疗AMI的重要手段之一，但由于患者往往并存较为严重的动脉粥样硬化，因此术后心血管不良事件仍具有较高的发生率?目前，PCI术后患者随访率偏低，尤其与国外成熟的健康教育形式比较，我国患者只在出院时接受到有限的医学科普教育，而且大部分患者并未完全理解和掌握这些信息，这导致患者的院后康复效果无法得到有效保障，特别是对于认知能力下降的老年患者，更需要加强院后医学干预，以巩固治疗效果。本研究将患者信息采集到慢病信息管理系统中为其建立电子健康档案，研究人员利用该系统与主管医生共同为患者设置出院后服药、复诊、检查、检验时间，提醒患者定期到医院就诊和复查，将随访内容及临床数据实时收集于慢性病管理系统中，形成健康大数据并对相关数据进行深入的挖掘分析，以观察PCI术后患者慢性病管理的干预效果，结果显示：观察组患者出院后在“药物、复查、不吸烟、不喝酒、低脂饮食、运动依从性”等方面改善程度优于对照组，再住院率、支架内再狭窄发生率、心绞痛再发生率等均显著低于对照组。

综上所述，慢性病管理模式可有效改善老年急性心肌梗死患者PCI术后的依从性，并有效降低再入院率等不良心血管事件的发生率。