血浆置换联合DCRRT对SAP患者炎症水平与CT严重指数的影响

张丹丹

(漯河市中医院，河南 漯河 462000)

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)具有病情险恶、并发症多以及病死率高等特点。日间连续性肾脏替代治疗(DCRRT)是一种连续性血液净化治疗方法，能够在救治危重患者过程中提供重要的内稳态平衡，最大限度地降低血液溶质浓度及容量变化对机体的影响[1]。由于部分SAP患者并发重度感染甚至脓毒血症，单一救治措施难以满足临床需要，DCRRT联合血浆置换(PE)逐渐受到重视。PE作为一种常见的体外循环血液净化疗法，能将患者全血引出体外，并根据需要进行分离，将致病成分舍弃后回输新鲜血浆、白蛋白溶液等血液成分代用品，从而减轻病理损害[2]。本研究将二者联合应用于SAP患者，观察其应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2018年5月—2021年2月本院就诊的83例SAP患者临床资料。纳入标准：①符合《急性胰腺炎诊治指南(2014)》诊断标准[3]；②耐受DCRRT以及PE治疗，无排斥反应；③已出现SAP相关功能性衰竭；④临床资料完整。排除标准：①存在严重免疫功能障碍；②凝血功能不佳；③血管脆弱或标本采集困难；④伴恶性肿瘤。将患者根据治疗方法的不同分为两组。联合组：41例，其中男21例，女20例；平均(35.87±8.23)岁；合并高甘油三酯症(HTG)23例，合并胆道疾病10例，酗酒史12例。单用组：42例，其中男23例，女19例；平均(36.12±8.14)岁；合并HTG25例，合并胆道疾病9例，酗酒史14例。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 参照国际胰腺协会/美国胰腺协会(IAP/APA)指南[4]进行治疗，两组患者均接受基本治疗及24 h生命体征监测。单用组接受DCRRT治疗，每日治疗时间8 h，使用AN69型血滤器，血流量200 mL/min，置换液3 L/h。联合组除上述治疗外，进行血浆置换，单次置换量2500 mL，置换时间3 h，每日1次，连续治疗5 d后改为隔日实施1次，继续治疗5次。

影像学CT检测：采用多层螺旋CT进行检测，检查前4-6 h保持空腹，并提前30 min服用2%-3%的泛影谱胺制剂500 mL；患者取仰卧位，屏气，扫描范围从膈顶至双肾以下，胰腺部位尤其需充分扫描，随后对影像进行分析处理。

1.3指标评定 采用BECKMAN COULTER DxH800检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)检测；采用梅里埃mini VIDAS荧光免疫分析仪检测降钙素原(PCT)；采用BECKMAN AU5800全自动生化免疫分析仪检测TNF-α、血浆内毒素、二胺氧化酶以及D-乳酸。CT严重指数(CTSI)[5]：由胰腺炎症反应和胰腺坏死两部分构成，炎症反应计分方法：无炎性病变/胰腺形态正常记0分，有炎性病变记2分，炎性病变合并液体聚集、实质坏死记4分；胰腺坏死计分方法：坏死范围≤30%记2分，>30%记4分，合并胸腔积液、胃肠道受累等并发症记6分。满分10分，≤3分轻度病变，4-6分中度病变，>6分重度病变。

2 结果

2.1两组TNF-α、hs-CRP及PCT比较 与治疗前比较，两组治疗后TNF-α、hs-CRP及PCT水平均明显降低，联合组降低幅度大于单用组。见表1。

表1 治疗前后TNF-α、hs-CRP及PCT的比较

2.2两组血浆内毒素、二胺氧化酶及D-乳酸水平的比较 与治疗前比较，两组治疗后血浆内毒素、二胺氧化酶及D-乳酸水平均明显降低，联合组降低幅度大于单用组。见表2。

表2 两组血浆内毒素、二胺氧化酶及D-乳酸水平比较

2.3两组CTSI比较 两组治疗后胰腺炎症反应、胰腺坏死以及CT严重指数较治疗前均显著降低，联合组降低幅度大于单用组。见表3。

表3 治疗后CTSI比较分)

2.4两组并发症比较 联合组：发生胰性脑病1例，腹腔脓肿2例，粘连性肠梗阻1例，并发症发生率为9.76%(4/41)；单用组：并发胰性脑病4例，腹腔脓肿6例，粘连性肠梗阻5例，并发症发生率为28.57%(12/42)。两组比较有统计学意义(χ2=4.72，P=0.03)。

3 讨论

TNF-α是由巨噬细胞和单核细胞产生的促炎细胞因子，对炎症反应和免疫反应发挥重要作用[6]；hs-CRP作为时相反应蛋白，在机体发生炎性反应以及应激时，短时间内出现大幅度上升[7]；PCT为评价机体发生脓毒血症以及功能性衰竭的重要指标。上述指标联合检测，对于判断SAP患者炎症以及感染情况具有重要价值。研究结果显示，联合组炎症反应指标获得了更显著的改善。究其原因：PE技术使用的高渗透分离膜能够保证补充器官衰竭者凝血因子的同时，有效清除内源性毒素以及与白蛋白、循环免疫复合物结合的大分子物质[8-9]。

血浆内毒素为革兰阴性细菌细胞壁主要成分，可引起发热、微循环障碍、内毒素休克、播散性血管内凝血等[10]。二胺氧化酶是人类以及哺乳动物小肠黏膜上层绒毛中具有高度活性的细胞内酶，在多种胺代谢反应中发挥作用，其活性同黏膜细胞的核酸与蛋白质合成密切相关，能够反应肠道机械屏障的完整性和受损程度[11]。D-乳酸同样能能够对肠道屏障功能的评估发挥重要的参考价值。本研究结果表明，联合组肠黏膜屏障功能指标的改善作用显著优于单用组。究其原因：DCRRT可缓慢、等渗地清除水和溶质，对内环境稳态和血流动力学影响较小，在清除体内内毒素的同时，减少肠道内水分滞留，能较好地贴合生理需要；而联合疗法综合了双方优点，在维持稳态的情况下去，同时除血浆致病成分并增加营养摄入。因此，联合治疗能够有效改善患者肠道的屏障功能。

CT作为SAP重要诊疗手段，其结果对于评估患者康复情况意义重大。CTSI由胰腺炎症反应、胰腺坏死两部分构成。本研究结果显示，联合组炎症反应评分、坏死反应评分以及CTSI总分改善程度显著大于单用组，表明联合方案对促进胰腺功能的恢复具有重要作用。

综上所述，PE联合DCRRT能有效地改善SAP患者临床症状，减少炎性反应及其他并发症发生率，在临床诊疗方面有着较大的应用价值。