史蒂文斯-约翰逊综合征合并肝功能不全1例的治护体会

彭艳，姜文成，张春玉

（同济大学附属皮肤病医院，上海 200443）

史蒂文斯-约翰逊综合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）又称重症多形红斑型药疹，是临床最严重的药物不良反应之一。本病属迟发型变态反应，发病机制尚不完全明确，临床表现为全身大面积红斑、水泡、黏膜糜烂、表皮脱落[1]。SJS起病急骤、进展迅猛、病势凶险，极易出现感染和系统并发症，严重者甚至并发多脏器功能衰竭而死亡，病死率高达15% ～25%[2]，故精准高效的针对性护理在本病的治疗中起到关键作用。本文回顾了1例SJS合并肝功能不全患者，经全面系统的治疗及护理后，患者痊愈出院，现将治护经验报道如下。

1 临床资料

患者女，35岁，因“发热伴进行性皮疹2 d”，于2020年6月22日入院。入院前4 d因扁桃体疼痛自行口服氨酚伪麻美芬片、复方对乙酰氨基酚片等消炎止痛药，1 d后出现发热，最高体温39.5℃，全身多处出现红色斑疹、水泡，局部破溃，皮疹进行性加重，外阴、口腔糜烂，患处瘙痒、疼痛。遂来我院就诊，门诊拟“SJS”收治入院。患者既往健康状况良好，有慢性胃炎病史5年。自发病以来，神志清楚，精神可，胃纳差，因口咽部疼痛影响进食，大小便正常，体质量未见明显下降。皮肤科检查：面部、躯干、四肢多发甲盖大小圆形、椭圆性水肿性红斑，可见红斑基础上水疱、大疱，疱壁松弛，局部破溃糜烂伴少量渗出，口唇、颊黏膜、外阴可见大小不等糜烂面，全身未见淋巴结肿大，见图1。

图1 治疗12 d前后临床对比图片

入院后完善相关检查，检查结果提示血常规：白细胞7.20×109/L，中性粒细胞百分率84.5% ↑，淋巴细胞百分率9.8% ↓；C反应蛋白187.90 mg/L↑；尿常规：尿蛋白++，尿白细胞+，尿潜血+/-；粪隐血试验：阴性；肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶64 U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶172.0↑，γ-谷氨酰转移酶49 U/L↑，白蛋白37.3 g/L↓，球蛋白33.5 g/L↑，白蛋白/球蛋白1.11，乳酸脱氢酶654.0U/L↑，磷酸肌酸激酶 5 872 U/L↑，肌酐 55.0 μmol/L，尿素 5.00 mmol/L，尿酸 103 μmol/L↓；电解质：钾 3.13 mmol/L↓，钠133.7 mmol/L↓，氯96 mmol/L↓；心电图：正常。根据实验室结果追加诊断：SJS合并肝功能不全。

在明确诊断的情况下，嘱患者立刻停用可疑致敏药物，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（最高80 mg/d）及丙种球蛋白（15 g/d）静脉滴注联合抗炎、头孢呋辛钠静脉滴注抗感染，辅以保肝、护胃、补钾、营养支持等对症治疗。患者全身糜烂面较多，给予每日氦氖激光照射及辨证局部换药，同时加强皮肤、黏膜护理，加快创面愈合。患者最高体温达39.5℃，在遵医嘱给予抗炎、抗感染治疗的同时，护理上配合大椎、曲池刺络拔罐放血，取得了很好的泄热降温作用。此外，本例患者因病痛经常出现入睡困难、夜寐欠佳，笔者通过在内关、神门、心俞等穴位上进行穴位埋针来帮助患者养心安神、提高睡眠质量。患者经上述治疗4 d后，体温恢复正常、皮疹有所好转、无继续加重征象，12 d后，皮疹及黏膜糜烂情况均明显好转、基本结痂，各项实验室指标均恢复正常，顺利出院。患者治疗12 d前后临床对比照片见图1。

2 讨论

SJS是一种临床十分罕见但及其危重的疾病，患者在出现全身大面积糜烂面后，极易并发感染，出现败血症和多脏器功能衰竭。在积极遵医嘱治疗的同时，专业的护理在疾病的康复中也起着至关重要的作用，护理上应注意密切关注患者病情变化，强调无菌概念，减少激发感染，对患处皮肤黏膜进行针对性护理，对患者进行饮食指导和心理疏导，并将中医理念和中医技术灵活运用于各项护理中，给予患者最高效的护理，促进康复。

2.1 皮肤科专科护理 保持皮肤清洁，定时翻身，避免创面长期受压，翻身时注意减少患者身体与床体的摩擦，避免表皮脱落。采用0.9% 生理盐水和0.5% 聚维酮碘消毒液以点蘸的方式消毒皮肤。使用康复新液用6层纱布湿敷患处，每个部位20 min，2次/d，康复新液中的有效成分多元醇类物质对局部血液循环有促进作用，能通过促进疮面微循环起到加速疮面修复的作用，另一种有效成分肽类活性物质则可通过抑制疮面中细菌的合成减少疮面细菌繁，起到一定的消毒杀菌作用[3]，待湿敷结束后喷洒重组牛碱性成纤维细胞生长因子，再以凡士林纱布在糜烂面及新生皮肤上保护创面。关于水泡的处理，直径＞2 cm的大疱应尽量保留疱皮以保护创面，若水泡尚未破溃且张力较大，可使用无菌注射器于抽吸疱液、减少张力，若水泡的表皮已坏死脱落堆积在创面上，则应使用灭菌镊子或剪刀将其移除[4]，小水泡无需特殊处理，可待其自行吸收。在创面恢复期，患者全身多处布满痂皮，切勿强行撕拉痂皮，应尽量让痂皮自然脱落，避免二次感染[5]。

患者颊黏膜多处糜烂面，护理重点应关注清洁消炎、加速黏膜愈合、防治真菌感染，故给予患者康复新液及5% 碳酸氢钠溶液，嘱各2次/d漱口，并坚持每天早晚各1次口腔护理。患者唇部皲裂、血痂，不可强行撕拉，笔者在皲裂处和痂皮上喷涂重组牛碱性成纤维细胞生长因子，并厚涂金霉素软膏，进一步软化痂皮，同时保持口唇滋润。患者会阴处的糜烂面，采用康复新液2次/d湿敷，并配合氦氖激光早晚照射20 min，促进黏膜愈合及皮损处皮肤干燥。

2.2 全身或其他护理 SJS早期病情发展迅速，极易产生各种突发病变，应紧密围绕内外兼顾的整体观以及灵活运用辨证施护这2点具体展开，防止因护理不当导致疾病内传脏腑所引发的所脏器功能衰竭等一系列并发症。本例患者住院时已有全身大面积皮肤破溃渗出，考虑可能出现血容量不足、有效回心血量减少的情况，故需严密监测患者心率、心律、脉搏、血压和中心静脉压的变化，记录好24 h出入量，确保体液平衡、评估有效回心血容量[6]。

患者全身多处破溃、浅表糜烂面，极易并发感染，故应严格执行各项消毒隔离措施。给予患者单人房间，病房定期开窗通风，2次/d紫外线消毒30 min，室内各种物品均使用75% 乙醇擦拭，听诊器、血压计、体温表等物品专人专用以预防医源性交叉感染，床单、被套、病服高压灭菌消毒并每日更换。谢绝家属探视，医护人员进入该病房均需佩戴口罩、帽子，进行各项检查及治疗前应先以免洗消毒液消毒双手，带上医用灭菌手套后再行操作。

患者口腔及消化道均有不同程度黏膜损伤，应避免进食过于干硬、生冷、辛辣刺激的食物，以免加重胃肠道黏膜损伤引起胃部不适，故给予患者半流质饮食。同时，考虑患者皮损处大量渗液造成蛋白缺失，加之实验室检查结果血钾、白蛋白降低，建议患者多摄入高蛋白、高热量、含钾丰富的食物以补充能量，如可冲泡的蛋白粉、水蒸蛋、橙汁、香蕉牛奶等。

考虑患者为年轻女性，起病急骤，皮肤损害影响外在形象，且疼痛明显，容易产生焦虑、紧张等负性情绪，不利于疾病康复。应密切观察患者的精神状态，如果发现患者出现了焦虑抑郁的情绪时需要对其进行及时疏导，并向患者介绍成功的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心，协助患者调整心态，乐观积极地配合治疗，提高患者依从性和治疗效能。