Rul-tractor装置辅助经剑突下胸腔镜胸腺肿瘤切除术学习曲线分析

鲍 峰，车 云 ，元 及，吴宗阳

(1.武警安徽省总队医院 胸外科，安徽 合肥 230000；2.国家癌症中心，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021)

前纵隔位于胸骨体和心包之间，富含胸腺组织、纵隔脂肪及结缔组织，前纵隔肿瘤中胸腺肿瘤19%～42%[1]，其中以胸腺瘤最为常见。如何选择一种既安全又能完整切除肿瘤和清扫前纵隔脂肪的手术方式很重要。目前，胸骨切开术和电视胸腔镜手术(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)成为标准术式[2]。胸腔镜治疗前纵隔(胸腺)肿瘤包括经颈部、侧胸肋间、剑突下入路，较胸骨切开术创伤小，术后恢复快。侧胸一般选择右胸肋间较多，偏左的纵隔肿瘤选择左侧进胸也是可行的[3]。而剑突下术式较侧胸手术视野更佳，对缓解术后疼痛等作用明显，现已被众多医疗机构应用。既往大多数胸外科医生会接受开胸手术训练，但近年来VATS在大部分胸部疾病治疗中的普及使很多年轻医生没有了独立开胸手术的经验。随着剑突下胸腺切除术的推广，各种胸骨牵拉辅助装置的研发应用，完善的VATS培训体系的形成，更多的年轻医生在接受训练后也尝试完成剑突下手术。本研究的目的是评估在Rul-tractor装置辅助下经剑突下胸腔镜胸腺肿瘤切除术(改良术式)的手术效果和学习曲线，尝试发现该装置能否为年轻的术者迅速掌握该术式提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年1月至2020年5月，于武警安徽省总队医院胸外科确诊为前纵隔(胸腺)肿瘤行胸腔镜手术的患者29例，所有患者均行全胸腺切除术，如合并重症肌无力(Myasthenia gravis，MG)则需行前纵隔脂肪扩大清扫术。29例患者均由同一名术者实施Rul-tractor装置辅助下剑突下胸腔镜胸腺肿瘤切除术(改良术式)。患者信息(见表1)，排除标准包括：①肿瘤较大(>7 cm)，并与重要组织、血管界限不清者；②严重合并症患者；③非该术者全程独立完成的手术病例。该研究获得患者书面知情同意并经医院伦理委员会审批批准(武伦审字[2019]02号)。

1.2 术者的手术经验 这名外科医生自2019年1月开始独立完成这种改良剑突下胸腺切除术。此前于2012年毕业后在一地市级三甲医院担任住院医师，后在同家医院攻读心胸外科硕士学位和规范化培训(2015～2018年)，在此期间有过200余例心脏手术、400余例肺癌、100余例食管癌、60余例纵隔肿瘤的开胸或腔镜手术助手(一助、二助)经历，未独立完成胸腔镜肺叶、肺段、侧胸纵隔肿瘤切除等手术，有过胸腔镜肺大疱切除、肺楔形切除、“手汗症”胸交感神经切断术等简单手术主刀经验。2018年来我院工作并担任主治医师职务，2018年5～10月在上海复旦大学附属中山医院胸外科进修学习，此时间段内该科室共完成改良剑突下胸腺手术216例。在那里,这名外科医生通过观摩和充当第一助手学习了该术式的操作要领，并多次在上级医生指导下进行关键步骤的操作练习，例如剑突下切口的选择、无名静脉的游离、两侧心隔角脂肪的清扫、无名静脉上方胸腺上极的游离、Rul-tractor装置的装卸等，回院后经审核获得胸外科三级手术资质，其中包括胸腔镜下纵隔肿瘤切除术。并于2019年1月完成了我院第一例Rul-tractor装置辅助下经剑突下胸腔镜胸腺肿瘤切除术。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 选择剑突下及两侧肋弓下切口(剑突下1 cm垂直纵行切口，双侧肋弓下距离剑突下切口约5～10 cm处约0.5 cm横切口)，剑突下切口置入胸腔镜，左肋弓下切口置入抓钳牵拉辅助，右肋弓下切口置入超声刀等能量器械进行操作，充入10 cmH2O的CO2形成人工气胸，在腔镜直视下于胸骨旁第3肋间(左侧居多)行0.5 cm切口并嵌入Rul-tractor装置的拉钩抬高胸骨后间隙，完整切除胸腺上下极、两侧至左右膈神经约1 cm处范围内所有胸腺组织，扩大切除时应包括两侧心膈角在内的前纵隔所有脂肪组织，应保证标本完整性，利用取物袋从剑突下切口取出(可酌情扩大切口长度)，从剑突下切口置入Jackson-Pratt (J-P)负压引流管后关胸(见图1)。

A： Rul-tractor装置和改良剑突下术式的切口分布；B： 装置应用前后胸骨后间隙的变化以及在此手术视野下左右膈神经可清晰暴露。 图1 Rul-tractor装置辅助下经剑突下胸腔镜胸腺肿瘤切除术

2 结果

2.1 一般资料和手术情况 全组病人的人口学和临床及病理特征中(见表1)，4例(13.8%)合并MG需行全胸腺切除+前纵隔脂肪扩大清扫术。术后组织学病理特征为胸腺瘤17例(59.0%)及胸腺囊肿9例(31.1%)，有1例Masaoka分期为Ⅲa期的病例，局部侵犯心包和肺，无血管累及，病理为C型胸腺癌。手术情况见表2，肿瘤直径为2.6～7.0 cm，平均直径(4.3±1.8)cm；位置较高骑跨于无名静脉的肿瘤18例(62.1%)；胸膜腔粘连 5例(17.2%)；手术时间为70～150 min，平均时间(103.0±19.8)min，术中出血量为15～100 mL，平均(31.5±15.8)mL，带管时间1～5 d，平均为(2.9±2.2)d、住院天数3～9 d，平均为(5.4±2.1)d；术中术后并发症4例(13.8%)，乳糜胸1例，乳内动脉出血1例，心律失常2例，无肌无力危象发生，所有并发症均经治疗后痊愈；术后第1、3天疼痛视觉模拟(VAS)评分分别为2～5 分，平均(2.8±0.8)分；1～3 分，平均(2.0±0.6)分；无术后死亡及复发病例。学习曲线散点图显示从第1例至第29例改良剑突下手术的手术时间，在19例后呈下降趋势并渐稳定，第23例为胸腺癌病例(见图2)。

图2 Rul-tractor装置辅助下经剑突下胸腔镜胸腺肿瘤切除术学习曲线

表1 患者人口学和临床及肿瘤病理特征

表2 患者围手术期情况

续表

2.2 改良剑突下胸腔镜胸腺肿瘤切除术代表性病例 术者在Rul-tractor装置辅助下完成的剑突下胸腔镜胸腺癌切除术(如图3)。在应用该装置后，胸骨后间隙扩大，手术视野更开阔和清晰，对重要结构如无名静脉、膈神经的观察更直观，所有操作器械相互干扰较小，右侧肋弓下0.5 cm的切口可延长至1.2 cm，应用对应Trocar后可置入腔镜下直线切割吻合器进行操作(包括肺楔形切除、血管成型等)，年轻外科医生在Rul-tractor装置辅助下完成了这例分期较晚的肿瘤的R0切除。

A： 胸部CT示肿瘤位于前上纵隔，与周围组织界限不清；B： 部分心包切除和利用分离钳游离胸腺静脉；C： 胸腺肿瘤切除联合右上肺楔形切除术(内镜下直线切割吻合器)；D： 肿瘤R0切除并移除标本后。图3 Rul-tractor装置辅助下经剑突下胸腔镜胸腺癌切除术

3 讨论

剑突下手术路经最早由波兰Zielinski等[4]报道，日本学者Suda等[5]于2012年进一步报道了该术式。对于一些胸骨后间隙较大的患者，或低位的小直径前纵膈肿瘤，无需胸骨牵拉装置辅助进行剑突下胸腺切除术也是可行的，但大多数病人的胸骨后空间狭小，CO2气胸只能改变内脏纵隔位置，不改变骨性轮廓，CO2压力过高也伴随一定风险，对于肥胖或身材高大的患者，手术显露很困难。因此，一直认为只有腔镜经验丰富的医生才能完成剑突下手术。2017年，Zielinski等[6]报道合并MG的剑突下单孔胸腔镜胸腺瘤切除术中应用胸骨拉钩的技术，这种辅助装置提供了更好的手术视野，尤其是对胸腺的双上极和两侧膈神经的显露，使手术变得相对容易。

美国Rul-tractor金属支撑系统最先被用于心脏外科手术。在我们的观察中，一名年轻术者在该装置辅助下顺利完成了29例剑突下入路前纵隔肿瘤切除术，分析患者的临床特征和资料，并未刻意严格筛选病人条件。其中胸腔粘连、慢性肺病等因素在选择侧胸经肋径路时可能会增加手术难度，但对于剑突下入路的影响并不大。而手术时间、术中出血量、带管时间、住院天数等手术结果同样令人满意。在一项比较胸腔镜剑突下与侧胸入路胸腺肿瘤切除术的Meta分析中[7]，471例患者中剑突下手术的手术时间、术中出血量、住院时间和术后并发症明显优于侧胸，而术后引流、中转开放率和肿瘤预后无差异。究其原因可能与完成剑突下手术的术者都具有丰富手术经验有关。改良剑突下手术因为有了Rul-tractor装置对胸骨的悬吊牵拉，对提高手术安全性和肿瘤切除完整性更有价值，可实现真正意义上“全胸腺”切除。在术后疼痛评分等短期效果方面，剑突下不似侧胸术式需切开肋间和胸廓肌肉，损伤肋间神经而导致术后疼痛。与Zielinski等[6]的双侧胸骨拉钩相比，Rul-tractor装置只需在胸骨旁第3肋间行一0.5 cm切口，创伤更小、术后疼痛更轻。丁建勇等[8]报道了48例应用Rul-tractor装置行剑突下胸腔镜局部侵袭性胸腺瘤切除术，其中Masaoka分期为Ⅲa期的39例，Ⅲb期9例。在本研究中，年轻医生在经验积累的后期也尝试并成功实施了1例局部侵袭心包和右上肺叶的胸腺癌手术(第23例)，术中完成了腔镜下部分心包切除和右上肺的楔形切除，实现了肿瘤的R0切除，避免了中转开放。这种改良术式扩大了手术适应征，尝试了以往被认为是微创手术禁忌的Masaoka分期为Ⅲ期的肿瘤。当然，这必须在特别选定的病例中使用，并由积累了一定手术经验的外科医生完成，同时这项研究也体现了Rul-tractor装置对剑突下胸腺切除术初学者的重要性和有助于术者自信心的建立。在并发症方面，本组出现1例乳糜胸，经保守治疗痊愈，考虑为微小的淋巴漏。另有1例在撤除拉钩时乳内动脉出血，我们采用在腔镜直视下紧贴胸骨旁装卸拉钩，小的出血可通过压迫止血。几点手术体会：①剑突下1 cm垂直切口，切口不宜过大(取标本时可适度延长)，中指紧贴胸骨后钝性游离，纵行小切口不横断腹直肌，可有效避免疝和术中漏气；②两侧肋弓下0.5 cm Trocar穿刺器需在术者手指引导下置入，以免误伤。距离剑突下切口约5～10 cm距离为宜，应避免特殊体型病人术中器械长度不足或相互干扰；③进胸后首要步骤是紧贴胸骨向上剥离，两侧边界为胸廓内静脉汇入无名静脉处；④当双肺有粘连或侵犯时应尽量使用直线切割吻合器进行切除，而不是试图将其从肿块中游离，可避免漏气等并发症；⑤在处理无名静脉的胸腺静脉分支时，一般都可使用超声刀等能量器械直接离断，如静脉较粗可使用Hem-o-lock夹闭。而当肿瘤体积较大时，需防止因重力作用对无名静脉的牵扯损伤；⑥肿瘤切除后应在没有CO2人工气胸下观察手术视野，防止细微出血灶；⑦如果肿瘤体积大或质地较硬，在标本取出时可能会压迫心脏，因此需同时监测患者的血压心律。

这项研究存在几个局限性。第一，本研究仅介绍了一种改良后剑突下胸腺肿瘤切除的手术技术，受限于病例数，缺乏与年轻医生无装置辅助的传统剑突下方法，或其他径路微创手术方法进行比较的数据。然而研究目的不是比较不同术式特点，而是展示年轻术者在Rul-tractor装置辅助下的手术效果和学习曲线；第二，以手术时间的累积和(CUSUM)值评价学习曲线，发现拐点出现在第19例手术后，但因纳入病例数少，无法将不同阶段的手术结果进行比较，因此对19例后的趋势走向的观察存在局限性。微创外科“学习曲线”指的是外科医生通过不断学习操作掌握手术技巧后，在一定例数后进入熟练期，反映的是外科医生的成长过程[9]。陈舒晨等[10]认为剑突下胸腔镜胸腺切除术的学习曲线是11例；邱志宏等[11]报道剑突下胸腔镜胸腺扩大切除术治疗合并MG的胸腺瘤的学习曲线是16例；Power等[12]认为机器人胸腺切除术前15～20例学习曲线似乎是陡峭的。但以上报道中皆为腔镜手术经验丰富的术者。学习曲线的影响因素很多，与术者职业经历、手术经验、术中视野、助手配合等密切相关[13]。该年轻外科医生曾在地市级医院担任过心脏手术助手，对前纵隔解剖结构具有比较扎实的临床基础。通过在中山医院这类大型中心机构的培训，以及学习一些网络上的手术视频，都促使他能更快的独立完成该手术。在排除例数较少，研究存在一定偏倚的前提下，19例的学习曲线相对资历较浅的术者来说是令人满意的。第三，术后无死亡和复发病例，但胸腺瘤属于惰性肿瘤，复发可能延迟至初始治疗很多年后才出现。一项纳入161例接受R0切除的胸腺瘤患者的随访研究发现[14]，有27例在10年后出现复发，复发部位为胸膜、局部或远处，因此在手术治疗后至少要随访10年以上。研究中胸腺瘤术后随访时间偏短，对于这种改良剑突下手术的长期效果仍然未知，未来需要进一步评估。

近年来，胸骨柄和剑突下双拉钩辅助胸腺切除术式在多个医疗机构中被临床应用。Wang等[15]认为双拉钩装置辅助更适合有挑战性的病例，并由在该领域具有高水平经验的外科医生在大型医疗中心使用。在基层医院推广性上而言，Rul-tractor装置已能满足大部分手术需求。装置可帮助更多年轻医生在初期获得足够的训练，当然在学习曲线完成前需充分考虑到手术风险和安全性，应在经验丰富的术者指导下进行，并有中转开放的预案。综上所述，在Rul-tractor装置辅助下，剑突下胸腔镜胸腺肿瘤切除术技术简单可行，拉钩装置非一次性高值耗材，成本较低，值得临床推广。