胸骨固定器在心脏移植手术固定胸骨中的临床应用探讨

周翔辉　闫志国　徐忠能　倪昌国

【中图分类号】R681.21 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）02-0-01

心脏移植术常规选取胸骨正中切口，术后关胸、胸骨固定的技术较多，传统钢丝环扎缝合胸骨应用较多，该方法关胸时间较长，术后胸骨旁钢丝眼出血而导致的术后渗出偏多，而且由于钢丝对骨质有切割作用，术后患者疼痛较明显，并且可导致胸骨切口松动、裂开，激发切口感染、纵隔感染等严重并发症[1]。我科于2014年5月至2017年12月进行的19例心脏移植手术患者，这些患者其中10例心脏移植术胸骨正中切口患者关胸时行传统钢丝环扎缝合胸骨，9例应用一种由常州华森医疗器械有限公司生产的胸骨固定器关胸，内固定胸骨正中切口，经观察对比，胸骨固定器应用于心脏移植术胸骨正中切口时操作简便，可减少关胸时间，固定效果良好，患者术后伤口脂肪液化、伤口裂开、胸骨裂开、切口感染、纵隔感染、二次开胸止血等并发症明显减少，可同时缩短住院时间，并且价格适中，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象：2014年5月至2017年12月期间在我科接受心脏移植术的患者19例，其中男14例，女5例，年龄29-75岁，平均（35.20±13.10）岁。体重35-80kg，平均（54.40±12.80）kg。其原发病15例为扩张型心肌病，3例为终末期缺血性心肌病，1例为终末期瓣膜性心肌病。患者心功能均为III-IV级，经内科治疗无明显效果。19例患者中，其中2例合并心房颤动，2例肾功能轻中度受损，2例有晕厥病史，1例有心脏骤停病史；1例因反复发作室性心动过速而安装了埋藏式自动心复律除颤器（automatic implantable cardioverter-defib-rillator，AICD）。术前超声心动图检查提示，左心室射血分数为8%～30%，肺动脉压为30～68 mmHg，平均肺动脉压超过60 mmHg时行右心导管检查，全肺阻力均小于6 wood单位。供者均为男性18例，女性1例，年龄17～51岁，既往无心血管疾病或其它重大脏器病史。供心热缺血时间为3～8 min，冷缺血时间为68～360 min。16例供、受者ABO血型均相同，1例供体O型，受体B型，2例供体O型，受体A型，体重差<±20%，淋巴细胞毒交叉配合试验小于10%，群体反应性抗体（PRA）<5%。

1.2 方法：本组19例患者均采用胸骨正中切口，关胸时10例使用钢丝缝合胸骨，9例使用常州华森医疗器械有限公司生产的胸骨固定器行胸骨内固定，术中选择需固定的肋间，横向清除对应肋间胸骨前软组织，保留骨膜，根据胸骨的宽度，选择合适宽度的钢板，并将钢板左右两部分分别安装在闭合器的左右侧，将左右胸骨钢板的钩爪分别勾住胸骨的左右肋间隙处，插入闭合器齿条，旋转闭合器械上的旋钮，收紧左右胸骨。同上方法共固定三个肋间即可达到胸骨紧密牢靠固定，逐层缝合关闭术口。

2 结果

10例使用了钢丝缝合胸骨关胸的患者，关胸（缝合胸骨）时间12-23min，平均（13.35±3.24）min，其中2例患者术口存在皮下脂肪液化、伤口裂开，经加强术口换药并二期缝合后痊愈，其中1例术后24小时二次开胸止血，为胸骨柄后软组织处穿钢丝针眼活动性出血，予缝扎止血，该二次开胸止血的患者出血与钢丝缝合胸骨相关，二次开胸进胸时间2min，术后9-14天拆线，平均（10.42±3.53）天。9例行胸骨固定器内固定胸骨的患者，关胸（固定胸骨）时间11-19min，平均（11.89±2.78）min，无一发生伤口脂肪液化、伤口裂开、术后24小时二次开胸止血、术口感染、胸骨裂开、纵隔感染，均一期愈合，术后9例术口均甲级愈合，8-14天拆线，平均（8.21±2.13）天。胸骨固定器关胸的患者术后诉术口疼痛不适均可耐受，能有效咳嗽、咳痰，所有患者出现术后均未加用止痛药物治疗情况，术后随访6-12个月，患者胸部术口无红肿热痛表现，无呼吸痛及胸骨压痛。

3 讨论

经胸骨正中切口手术入路是心脏移植术的入路，心脏手术后胸骨正中切口严重感染的处理仍是心外科中一个棘手问题。而快速、低损伤、牢固的固定胸骨是防止该并发症的有效手段。术后关胸固定胸骨的方法及材料也多种多样。传统钢丝固定法固定胸骨费时费力，由于钢丝对胸骨的切割，术后容易出现胸骨裂开，加之钢丝眼处渗血，容易导致胸骨裂开、感染，术口不愈合及纵隔感染等，且术后患者痛苦较大，傷口愈合缓慢，延长了患者住院时间。为了解决上述问题，随着心脏外科的发展，相继出现了Robicsek法及改良Robicsek法， 但该方法也因操作繁琐，手术时间长，术后伤口出血较多而使用受到限制。

胸骨固定器采用钛合金材质制成，该系统为生物惰性材料，因此生物相容性好，植人人体内安全，极少发生过敏反应，而且不影响核磁共振成像。结构上分为左右两部分，左爪的梯形结构与右爪的倒梯形槽对插，则能实现两爪的左右调节（以适应不同宽度的胸骨），且保证左右两爪不会前后、上下脱开（即机械工程上的燕尾结构），因此固定胸骨的稳定性较好。由于特殊设计的深螺纹能够更好地抓持松质骨，因此对于骨质疏松严重的老年患者能够提供比钢丝更为牢固的固定力[3]。本组9例使用了该胸骨固定器的患者，术中关胸简便、快捷，胸骨复位固定确实可靠，促进胸骨愈合，能减低术口及纵隔感染的发生，缩短住院时间，减轻患者痛苦。关胸时无侵及胸骨后导致渗血等情况，有利于减少术后引流及二次开胸止血的机率。综上所述，胸骨固定器固定胸骨操作便捷，固定牢靠，术后并发症少，更有利于加速伤口愈合减轻患者痛苦，并且价格适中，值得临床推广使用。

参考文献

徐寞，李明秋，荣晓松.心脏手术胸骨固定的方法与进展[J].中国社区医师.医学专业，2012，14（23）：21.

徐成阳，冯德广，王佳祥等. 新型胸骨固定器在成人正中开胸心脏手术中闭合胸骨的应用效果[J].中华医学杂志，2016，96（34）：2713-16.

郭龙辉，张竞超，徐敬等. 钛板在老年人非体外循环冠状动脉旁路移植术胸骨固定中的应用研究[J].中华老年医学杂志，2015，34（4）：378-81.