实时三维超声心动图监测乳腺癌化疗患者右心室功能的变化

叶 萍，彭格红，周炜炜，陈金蒜

(遵义医科大学附属医院 超声科，贵州 遵义 563099)

据最新数据统计，2020年全球乳腺癌新发病例已超过肺癌，成为全球第一大癌，也是中国女性病死率最高的恶性肿瘤[1-2]。有研究表明经治疗后的乳腺癌患者最主要的死因不是乳腺癌疾病本身，而是并发的心血管疾病[3]。因化疗、内分泌、放疗等常用治疗方式均可损伤心肌细胞，使患者心功能下降。其中化疗药物产生的心脏毒性不容忽视，监测并维持化疗患者心功能是乳腺癌患者预后生存质量的重要保障。目前临床上，主要通过监测左室功能变化决定是否使用心脏保护剂或(和)暂停化疗，而右室功能因常规超声难以准确测量而常常被忽视，但右室在维持整体心脏功能及循环功能中具有重要作用[4]。本研究应用实时三维超声心动图(Real time three-dimensional，RT-3DE)观察乳腺癌化疗过程中右室功能变化，旨在及时发现化疗导致的右室早期亚临床收缩功能减退，为临床预防化疗后并发严重心血管疾病提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2021年6月我院经病理确诊的52例女性乳腺癌患者进行前瞻性研究，年龄31～64岁，平均(48.06±8.59)岁，体表面积(1.62±0.13)m2。纳入标准：化疗方案以蒽环类药物(表柔比星)为主，21 d为1个周期；心电图、心肌酶等检查无异常。排除标准：有先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病和高血压等心血管基础疾病的患者；有放化疗和内分泌等治疗史的患者。本研究经医院伦理委员会审查批准，受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器和方法 所用仪器为Philips EPIQ 7C超声成像仪，配备二维S5-1探头和三维X5-1探头，Tomtec 4D RV Function后处理分析软件。于T0(化疗前)、T1(第1次化疗结束后21 d)、T3(第3次化疗结束后21 d)、T5(第5次化疗结束后21 d)对入选患者行常规超声和RT-3DE检查。受检者取左侧卧位，应用S5-1探头获得标准的心尖四腔心二维图像，测量并记录右室内径(Right ventricular dimension，RVd)；启动M型超声检查并测量三尖瓣环收缩期位移 (Tricuspid annular plane systolic excursion，Tapse)。连接心电图，嘱患者平静呼吸或屏气，使用X5-1三维探头于心尖部清晰显示聚焦于RV的心尖四腔心，切换至三维全容积成像模式，调节帧频>20帧/s，采集3个心动周期实时三维全容积图像并存储，导出图像后上传至Tomtec工作站，启动4D RV Function模式，软件自动标记心尖、二尖瓣及三尖瓣瓣尖对合缘等位点，并追踪舒张末期、收缩末期右室心内膜边界，软件根据心内膜边界自动分析出右室舒张末、收缩末容积，最终获得右室三维模型图及右室射血分数(Right ventricular ejection fraction，RVEF)，见图1A；同时，软件通过自动追踪舒张末期、收缩末期右室游离壁三尖瓣环位置获得3D-Tapse(见图1B)。

图1 4D RV Function软件分析获得的右室三维模型图及相关功能参数

2 结果

2.1 常规超声参数 Tapse在T5(21.20±2.77)mm较T0(22.30±3.06)mm下降，差异有统计学意义(P=0.026)；RVd在各化疗周期结束后，与T0比较差异均无统计学意义(P=0.34，见表1)。

表1 常规超声心动图检测的化疗前后右室参数

2.2 RT-3DE参数 3D-Tapse在T5(19.47±1.64)mm较T0(20.23±1.90)mm下降，差异有统计学意义(P=0.001)；RVEF在T3(54.80±3.86)% 较T0(57.04±3.47)%下降，差异有统计学意义(P=0.002，见表2、图2)。

表2 RT-3DE检测的化疗前后右室收缩功能参数

图2 乳腺癌化疗患者不同化疗周期的RVEF值

3 讨论

乳腺癌是全球发病率最高的女性恶性肿瘤，其治疗方式有化疗、手术、放疗、内分泌治疗等。化疗作为乳腺癌常用治疗方式，不仅能辅助术前肿块缩小，还有助于预防乳腺癌术后复发，在延长患者寿命、改善预后均有重要作用。但蒽环类化疗药物在治疗过程中可导致心脏毒性、恶心、呕吐、骨髓抑制等诸多不良反应[5]。早期的心脏毒性可能在给药后几天内发生[6]，导致患者出现无明显临床症状的心功能下降，若及时发现亚临床的心功能下降，并积极预防和干预，可有效防止心肌出现不可逆的损伤和心功能的进行性下降。

心脏磁共振是目前检测心功能的金标准，但因其检查费用昂贵、时间较长、部分患者存在禁忌症，在临床应用中受到限制。超声心动图因快捷、适用性广、性价比高成为监测乳腺癌化疗患者心功能最常用的方法。Tapse因操作简单、方便，是目前临床上最常用的观察右室收缩功能的常规超声指标，正常人Tapse>16 mm，Tapse<8 mm提示严重右心功能障碍。本研究应用常规超声及RT-3DE测得的Tapse均在T5结束后较化疗前下降，差异有统计学意义。各化疗周期结束后，RVd较化疗前的变化均无统计学意义(P>0.05)，与Abdar等[7]报道的研究结果相符。不论是常规超声测得的Tapse，还是RT-3DE测得的3D-Tapse，均反映的是右心室局部收缩功能，不能代表整体收缩功能。

射血分数是临床上评估心功能最直接常用的超声指标，反映了心肌收缩能力。但右心室因结构特殊复杂，常规超声心动图难以准确测量RVEF。有学者提出可以借用左室Simpson’s法测量RVEF，但Simpson’s法需将形态不规则的右室假设为规则的几何学，测定不够准确，不能反映右室真实容积与射血分数，临床上并不常用。RT-3DE为准确测量RVEF提供了新方法，既往文献报道：三维超声心动图测量的RVEF与CMR测量值十分接近，准确性、可重复性明显高于二维Simpson’s法[8]。本研究应用RT-3DE测得的RVEF在T3结束后下降至(54.80±3.86)%，与T0比较差异有统计学意义(P<0.01)。RT-3DE能敏感发现化疗早期右室收缩功能减低，反映了蒽环类药物对右室心肌的早期损伤。RT-3DE通过直接追踪三维右室心内膜边界，测出实际右心室容积和RVEF，故准确性、敏感性较常规超声测量指标更好。

成人三维RVEF的参考下限为45%[9]，由于本研究未纳入有心血管基础疾病或心脏高危因素的患者，RVEF无1例超过正常下限，但整体RVEF仍于T3开始呈现显著下降。Schonberg等[10]研究表明：合并有心血管基础疾病、肥胖、糖尿病等的乳腺癌患者化疗后并发心血管疾病死亡风险会更高。由此可见，准确评估化疗患者心功能变化的重要性。

综上所述，RT-3DE能较准确评估乳腺癌化疗患者右室射血分数等指标，比常规超声检查更早发现蒽环类化疗药物导致的右室亚临床收缩功能降低，能为临床调整用药提供一定参考价值。