电视胸腔镜辅助胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸患者的疗效评价

管世照 王崑 王铭

（濮阳市第五人民医院外科，河南 濮阳 457000）

结核性脓胸（Tuberculous empyema，TE）是结核性胸膜炎未得到有效、充分治疗而引起的慢性胸腔化脓性炎症，随着患者病情迁徙，可诱发胸廓塌陷、脊柱弯曲等，进而导致肺部受压，呼吸活动受限，并会对其肺功能造成严重损伤[1]。

既往开胸术为治疗的常用术式，效果确切，但其创伤较大，且术后恢复较慢[2-3]。近年，电视胸腔镜（VATS）在胸腔疾病中应用广泛，使得VATS 术逐步应用于TE 的治疗中。基于此，本研究选取我院97 例TE 患者，以探讨VATS 术治疗的具体效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院97 例TE 患者（2019 年12 月～2021年3 月），依照手术方案不同分为两组。

对照组（n=48 例）女21 例，男27 例，年龄23～75 岁，平均（49.53±12.17）岁，病变位置：左侧23 例、右侧25 例；观察组（n=49 例）女24例，男25 例，年龄23～75 岁，平均（51.04±11.96）岁，病变位置：左侧26 例、右侧23 例。

两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。研究经我院医学伦理委员会、学术委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 TE 相关诊断标准[4]

①具有结核性胸膜炎病史，就诊时伴有发热、气短、咳嗽、乏力、胸痛、消瘦等症状，胸部局部叩诊呈实或浊音，听诊呼吸音消失或减低等体征；②影像学检查显示全胸腔积液或厚壁包裹性胸腔积液，肺压迫性萎缩；③胸腔穿刺可见草黄色浑浊液体或脓液。

1.2.2 纳入标准

均符合TE 相关诊断标准；知情本研究，签署同意书；均为单侧病变；肺内无严重结核病变、肺纤维化；拟行手术治疗，并符合手术指征；胸膜增厚＜1cm，且无明显钙化。

1.2.3 排除标准

结核空洞；支气管扩张、狭窄；脓胸外穿胸壁；胸廓塌陷；肋间隙狭窄；心、肺、肝和肾等严重器质性病变；支气管胸膜瘘；不能配合研究或退出、失访。

1.3 方法

1.3.1 对照组

接受传统开胸术治疗。全麻，双腔气管插管，健侧卧位，单侧肺通气，于距离脓腔最近处作切口，开胸，吸出脓液，清除腔壁结核肉芽、坏死组织，分离脓腔分隔、粘连带，剥除纤维膜；于脓腔最低处置引流管，在肺复张至理想状态后关闭胸腔。

1.3.2 观察组

接受VATS 术治疗。气管内麻醉，卧位、通气方式同对照组。对于局限性脓胸者，根据术前影像学结果定位脓胸中央处，于肋间作第1 个切口；对于全脓胸者，作常规胸腔镜切口，于腋中线第6 或7 肋作探查孔；进入胸腔后，使用吸引器吸净脓液，探查脓腔粘连、胸膜腔情况，使用卵圆钳对胸膜腔粘连进行分离，扩大术野，置入套管，插入VATS；对于纤维素脓液形成期的病变，可在胸腔镜指导下，作1～2 个手术操作孔，使用电刀、分离钳、吸引器头等分离粘连，清除脓苔，若患者胸膜已出现较厚的纤维板，说明进入机化期，则实施纤维板剥脱术；反复冲洗脓腔，将异烟肼30mg 置入胸腔。在肺复张完全后，确认是否出血、漏气，对于小的出血点、漏气不严重者，可不予处理；而对于漏气、出血较多者，则给予缝合；术毕使用0.9%氯化钠溶液反复冲洗，≥2次，再次确认是否出血，之后置入引流管，关闭胸腔。

1.4 观察指标

（1）手术及术后恢复情况：手术、术后胸管引流、住院时间，以及术中失血量、术后引流量。（2）肺功能：术前、术后1 个月肺总量（TLC）、第1 s 用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）水平。（3）炎性相关细胞因子水平：术前、术后3 d 血清白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-2、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。采集患者5 mL 血液，常规离心处理（3000 rpm，4℃，10 min），取血清，使用酶联免疫吸附法测定。（4）并发症。

1.5 统计学分析

采用SPSS22.0 分析数据，并发症等计数资料以n（%）表示，χ2检验，手术及术后恢复情况、肺功能、炎性相关细胞因子水平等计量资料以()表示，t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况

观察组手术、术后胸管引流、住院时间均较对照组短，术中失血量、术后引流量均较对照组少（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术及术后恢复情况对比()

表1 两组手术及术后恢复情况对比()

注：与对照组比较，*P＜0.05。

2.2 肺功能

术后1 个月，两组TLC、FEV1、FVC 水平较术前均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组肺功能对比(，L)

表2 两组肺功能对比(，L)

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

2.3 炎性相关细胞因子水平

术后3 d，两组血清IL-1β、IL-2、IL-8、TNFα 水平均升高，但观察组较对照组低（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎性相关细胞因子水平对比(，ng·mL-1)

表3 两组炎性相关细胞因子水平对比(，ng·mL-1)

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

2.4 并发症

与对照组（20.83%）对比，观察组并发症发生率（6.12%）较低（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症对比n（%）

3 讨论

目前临床治疗TE 的主要手段为胸膜纤维板剥脱术。常规开胸术能完全暴露脓胸，使术者在直视下剥离胸膜纤维板，但其创伤较大，出血较多，患者术后易出现胸部剧烈疼痛等症状[5-6]。有研究指出，相较于传统开胸手术，VATS 术治疗TE的疗效更佳[7]。本研究结果显示，观察组术中失血量、术后引流量均较对照组少，手术、术后胸管引流、住院时间均较对照组短，提示，VATS 术治疗TE，能缩短手术时间，减少失血，促进术后恢复。原因在于：对于机化初期的患者，虽然其已出现纤维板，但该阶段的纤维板尚处于水肿状态，柔软性较高，且患者此时未合并明显的胸廓塌陷，脏壁层纤维板与胸膜易分离，若给予开胸术治疗，可能会加大损伤程度；同时，对于形成时间在1.5～3.0 个月内的脓胸，患者临床表现为胸膜腔闭锁、胸膜局限性增厚，于VATS 下剥离，难度小；此外，开胸术中对于胸膜腔底部、顶部脓肿，视野暴露欠佳，操作过程中易损伤周围小血管，增加出血量、止血难度[8]；而VATS 术可在VATS指导下进行操作，精准性高，能减少损伤，从而减少出血量，且创伤小，从而能缩短住院时间[9-10]。本研究还发现，术后1 个月，两组TLC、FEV1、FVC 水平均升高，且观察组高于对照组，表明，VATS 术治疗TE，对患者肺功能的改善效果更佳。

此外，手术作为创伤性操作，可引起机体炎性相关细胞因子水平变化。IL-1β 对控制机体结核病感染具有重要作用，且在结核性空洞产生过程中发挥重要作用；在机体受到损失时，可使IL-2表达水平发生改变，从而导致细胞免疫功能降低，易诱发术后感染、炎症；IL-8、TNF-α 均与胸膜腔局部应激免疫反应相关[11-12]。本研究发现，术后3 d，观察组血清IL-1β、IL-2、IL-8、TNF-α 较对照组低，表明，两种术式均可引起机体炎性相关细胞因子水平变化，但VATS 术对其影响较小。另外，观察组并发症发生率也较对照组低，表明，VATS 术治疗TE，能减少并发症。

综上，VATS 术治疗TE 能减少失血，缩短手术时间，促进术后恢复降低并发症发生风险，改善患者肺功能且对炎性相关细胞因子水平影响小。