慢性心力衰竭患者经沙库巴曲缬沙坦钠联合呋塞米、去乙酰毛花苷治疗的疗效及心功能分析

李业强

（柘城县中西结合医院普内科，河南 商丘 476200）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是各类心血管疾病严重表现或终末阶段，受心脏持续性超负荷、化学刺激等因素影响，患者心脏结构、功能出现异常改变，进而使心室泵血、充盈功能降低，引起组织灌注不足[1]。随人口老龄化的不断加剧，我国CHF 发病率呈逐年升高趋势，采取科学有效治疗提升患者心功能，改善预后已成为现阶段临床研究的重点[2]。目前临床治疗CHF 仍以药物联合方案为主，主要包括利尿剂、强心苷类、β 受体阻滞剂、血管扩张剂等，但部分患者经规范化治疗后仍无法达到预期效果，治疗方案仍需进一步改进。

沙库巴曲缬沙坦钠是具有双靶点、多系统调节作用的新型血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（Angiotensin receptor enkephalinase inhibitor，ARNI），可替代血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)应用于高血压、CHF 患者的治疗，是临床研究的热点药物[3]。故本研究将其与呋塞米、去乙酰毛花苷等常规治疗联合应用于CHF 患者，分组从多方面比较其与常规ACEI 的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月～2019 年12 月我院CHF患者145 例，按随机数字表法分研究组（n=73）、对照组（n=72）。研究组男41 例，女32 例；年龄52～72 岁，平均（62.43±4.71）岁；病程1～5年，平均（2.86±0.90）年；NYHA 心功能分级：Ⅱ级23 例，Ⅲ级31 例，Ⅳ级19 例；基础病因：冠心病38 例，高血压18 例，扩张性心脏病13 例，其他4 例；对照组男38 例，女34 例；年龄53～73 岁，平均（62.81±4.66）岁；病程1～5 年，平均（3.04±0.94）年；NYHA 心功能分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级32 例，Ⅳ级20 例；基础病因：冠心病35 例，高血压19 例，扩张性心脏病12 例，其他6 例；两组性别、年龄、病程、NYHA 心功能分级、基础病因等基础资料均衡可比（P＞0.05）。

纳入标准：均符合CHF 临床诊断标准[4]，且经临床症状表现、心电图、心脏超声检查等确诊；依从性良好，可配合临床检查、治疗与随访；均知情本研究并签署同意书。

排除标准：急性心衰；恶性肿瘤；认知、沟通障碍或精神状态异常；脑、肺、肝、肾等重要器官严重器质性病变；合并严重心律失常；免疫、内分泌、血液系统功能严重异常；既往心脏手术史；对本研究所用治疗方案存在使用禁忌证；肢体活动功能障碍或缺乏自主生活能力。

1.2 方法

予以呋塞米（万邦德制药集团有限公司，国药准字H13022244）、去乙酰毛花苷（成都倍特药业股份有限公司，国药准字H32021538）等常规治疗：口服呋塞米行利尿治疗，20 mg·d-1；将0.2 mg 去乙酰毛花苷加至20 mL 注射用生理盐水中静脉注射行强心治疗，1 次·d-1；同时根据患者个体情况予以适宜β 受体阻滞剂、血管扩张药物治疗；调整低脂饮食，适当限制水、钠摄入，保持规律作息，维持机体水电解质平衡。

1.2.1 对照组

采用依那普利（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20055812）治疗：口服，初始剂量5 mg·次-1，1 次·d-1，后根据患者血压情况逐渐加量至5 mg·次-1，2 次·d-1.

1.2.2 研究组

采用沙库巴曲缬沙坦钠（Novartis Pharma Stein AG，批准文号H20170344）治疗：口服，初始剂量为50 mg·次-1，2 次·d-1，后根据患者肾功能、血钾等耐受程度每2～4 周倍增1 次，直至200 mg·次-1，2 次·d-1维持治疗。两组均治疗3个月。

1.3 观察指标

（1）总有效率。疗效评估标准，显效：胸闷、呼吸困难、水肿等各项CHF症状基本消失，NYHA心功能分级恢复至Ⅰ级或改善2 级及以上；有效：CHF 症状明显缓解，NYHA 心功能分级改善1 级；无效：未达上述标准甚至病情加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）两组治疗前后心功能：患者取左侧卧位，以HP5500 彩色多普勒超声心动图显像仪行心脏超声检查，测定左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、心排血量（Cardiac output，CO）。（3）两组治疗前后运动耐力：以6 min 步行试验（6 min walking test，6MWT）评估，即测量患者6 min 步行距离，距离越长则运动耐力越强。（4）两组治疗前后血浆相关因子水平：分别于治疗前、治疗后次日晨起空腹状态下采集患者肘外周静脉血约4 mL，抗凝，离心分离血浆，采用全自动生化分析仪（迈瑞-BS220 型）以电化学发光免疫法测定N 末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-pro BNP）水平，以酶联免疫吸附法测定抗利尿激素（Antidiuretic hormone，ADH）、基质金属蛋白酶9（Matrix metalloproteinase 9，MMP-9）水平。

（5）主要不良心血管事件（MACE）发生率：治疗后对患者进行随访调查，统计两组治疗后6个月内MACE 发生情况，包括心肌梗死、复发性心绞痛、严重心律失常等。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0 对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率

研究组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组总有效率比较[例（%）]

2.2 心功能、运动耐力

治疗后，两组LVEF、LVEDD、CO 及6MWT较治疗前改善，研究组LVEF、CO 及6MWT 高于对照组，LVEDD 低于对照组（P＜0.05），表2。

表2 两组心功能及运动耐力比较（）

表2 两组心功能及运动耐力比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同期对照组相比，bP＜0.05。

2.3 血浆相关因子水平

治疗后，两组NT-pro BNP、ADH、MMP-9 水平较治疗前降低，且研究组更为显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组血浆相关因子水平比较（）

表3 两组血浆相关因子水平比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同期对照组相比，bP＜0.05。

2.4 MACE 发生率

治疗后随访期间，研究组失访1 例，对照组无失访病例，统计结果显示，研究组治疗后6 个月MACE 发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组MACE 发生率比较n（%）

3 讨论

临床数据显示，我国65 岁以上老年人群CHF发病率可达1.3%左右，且具有病程长、预后差等特点，及时实施有效治疗是控制病情，改善预后的关键[5-6]。

在调控饮食基础上采用ACEI、利尿剂、强心苷类、β 受体阻滞剂等药物联合方案保护心肌细胞，减轻心脏前负荷，改善心肌供血量及心肌收缩力，抑制心肌重塑是既往临床治疗CHF 常用方式，但治疗效果仍存在一定局限性，部分患者心功能及预后改善不理想[7]。沙库巴曲缬沙坦钠是由血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（Angiotensin Ⅱreceptor antagonist，ARB）缬沙坦、脑啡肽酶抑制剂（Enkephalinase inhibitor，NEPI）沙库巴曲组合而成的钠盐复合物，可通过抑制脑啡肽酶活性、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin angiotensin aldosterone system，RAAS）减轻交感神经兴奋性，促进血管舒张，增强尿钠排泄，同时可缓解机体炎性、氧化应激反应，减少心肌细胞凋亡，维持心血管系统稳态[8]。孟攀升等[9]相关研究指出，在常规抗心衰方案基础上联合应用沙库巴曲缬沙坦钠对老年CHF 实施治疗可显著改善患者心功能，安全可靠，具有较高临床应用价值。在以往治疗指导下，本研究以沙库巴曲缬沙坦钠替代常规ACEI 依那普利对CHF 患者实施治疗，结果显示，研究组总有效率高于对照组，治疗后LVEF、CO及6MWT 高于对照组，LVEDD 低于对照组，可见与依那普利比较，研究组采用沙库巴曲缬沙坦钠的治疗方案可进一步提升临床疗效，对患者心功能及运动耐力提升具有积极作用。其原因可能在于，沙库巴曲缬沙坦钠主要成分具有互补作用机制，可同时阻断RAAS、脑啡肽，通过协同作用促进血管舒张及钠排出，进而使患者心功能得到明显改善。

此外，心室重构亦是CHF 发生发展的重要因素，故本研究围绕血浆相关因子及MACE 发生情况作进一步分析，以明确沙库巴曲缬沙坦钠对心室重构及预后的影响。CHF 患者均存在持续性心肌细胞损伤，且NT-pro BNP、ADH 等多种神经内分泌因子均处于激活状态，可促进心室重构发生，加重病情；此外，在多种miRNA 调节下，MMP-9 发生活化，进而对心肌细胞、内皮细胞凋亡相关心室重构发挥促进作用，影响患者预后[10]。本研究结果中，研究组采用沙库巴曲缬沙坦钠的治疗方案可显著下调血浆NT-pro BNP、ADH、MMP-9 表达，降低MACE 风险。由此分析，沙库巴曲缬沙坦钠可通过降低NT-pro BNP、ADH、MMP-9 水平抑制心室重构，控制病情进展，进而有效改善患者预后，但其下调相关因子表达的作用机制尚不明确，需进行更加深入的探讨，可作为后续研究的重点方向。

综上可知，在常规抗心衰治疗基础上联合采用沙库巴曲缬沙坦钠治疗可显著改善CHF 患者心功能、运动耐力，且具有抑制心室重构，改善预后作用，其整体治疗效果优于常规ACEI，具有较高临床应用价值。