自拟健脾益心祛痰汤辅助治疗肥厚型心肌病的疗效及对左心功能的影响

郭晓迪 李卫东 马华

（1.鹤壁市人民医院麻醉科，河南 鹤壁 458030；2.鹤壁市人民医院中医科，河南 鹤壁 458030）

肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）以心室以及心肌非对称性肥厚解剖为特征，以劳力性呼吸困难、乏力、胸痛等为主要症状。临床治疗该疾病以改善症状，减少并发症、预防猝死为主要目标，β 受体阻滞剂等西医药物虽然能够减轻临床症状，但是对心肌肥厚状态以及发生心力衰竭的风险不能有效降低，临床疗效不尽人意[1]。中医认为该疾病属于“胸痹”范畴，脾主运化，脾失健运无法输布水谷精微则停聚成痰；心主血脉，心气不足则无力运行血液而瘀阻心脉；因此该疾病以脾失运化、心气不足以及气滞血瘀为病理病机，中医治疗该疾病以活血化瘀、健脾益气、祛痰除湿为主要治疗原则，自拟健脾益心祛痰汤具有活血化瘀、健脾强心等功效，用于该类患者可能会更有效。基于此，我院进行自拟健脾益心祛痰汤辅助治疗HCM 患者的疗效及对左心功能、心率变异性（Heart rate variability，HRV）及心室重构指标影响的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年8 月至2020 年10 月期间我院收治的83 例HCM 患者作为研究对象。按照随机数字表法将所有患者分为对照组（n=41）和观察组（n=42）。

其中对照组男25 例，女16 例；年龄47～70岁，平均61.36±7.01 岁；病程1～5 年，平均4.32±0.29 年；心功能：Ⅱ级18 例，Ⅲ级13 例，Ⅳ级10 例；体质质量指数（Body mass index，BMI）18～22kg·m-2，平均20.10±1.27 kg·m-2。

观察组男26 例，女16 例；年龄45～70 岁，平均60.95±6.99 岁；病程1～5 年，平均4.35±0.38年；心功能：Ⅱ级18 例，Ⅲ级13 例，Ⅳ级11 例；BMI 18～22kg ·m-2，平均20.01±1.32 kg · m-2。

两组患者上述资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已取得我院伦理委员会批准（伦理批号：20180822）。

纳入标准：符合西医肥厚型心肌病的诊断标准[2]，且临床表现以心悸、劳力性呼吸困难、心前区闷痛等为主；符合中医脾虚痰阻型“胸痹”的诊断标准[3]，且以胸痛、胸闷如窒为主症，以心悸、气短喘促、舌紫暗、或有齿痕，脉弱而涩为次症；心功能为Ⅱ～Ⅳ级者；临床资料完善者；经患者及家属同意并签署知情同意书。

排除标准：伴有肝脑肾等重要器官器质性病变者；对本研究所用药物过敏者；伴有严重精神以及意识障碍疾病者。

1.2 方法

对照组患者口服酒石酸美托洛尔片(规格：25mg，阿斯利康制药，国药准字：H32025391）50 mg/次，Bid；口服盐酸曲美他嗪片（规格20 mg，施维雅制药，国药准字：H20055465）20 mg·次-1，Tid；口服呋塞米片（规格：20mg，广东九连山药业，国药准字：H44022210）40 mg·次-1，Qd。

观察组患者在对照组用药方案基础上增加服用自拟健脾益心祛痰汤，配方为：三棱、白芥子、葶苈子各10g，枳实、威灵仙各15g，白术、黄精、肉苁蓉各30g，煎水服用，每天一剂，每剂煎煮两次，共计400 mL，每次服用200 mL。

以上药物均持续用药3 个月，治疗期间根据舌苔以及脉象等将方剂进行加减。比较治疗前后两组患者的临床疗效、左心功能指标、心率变异性和心室重构指标。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效[4]

治疗效果根据患者症状改善情况、心功能、心电图结果以及期前收缩次数分为显效、有效和无效。症状明显改善，心电图检查中各项指标均恢复至正常值，心功能提高2 级，期前收缩次数降低幅度大于70% 为显效；症状好转，心电图检查中各项指标明显改善，心功能提高1 级，期前收缩次数降低幅度小于50% 为有效；上述状况均无改善甚至加重者为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2 左心功能指标

运用超声心动图（荷兰飞利浦EPIQ7C）检测左室舒张末期压（Left ventricular end diastolic pressure，LVEDP）、左室流出道压力阶差（Left chamber outflow pressure step，LVOTPG）、左室舒张末内径（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收缩末内径（Left ventricular end systolic inner diameter，LVESD）、左室后壁厚度（Left posterior wall thickness，LVPW）。

1.3.3 心率变异性

运用 24 h 动态心电图（Holter，美国MORTARA）检测24 h 正常RR 间期的标准差（Standard deviation of NN intervals，SDNN）、全程按5min 分成连续的时间段（Standard deviation of the average NN intervals for each 5 min segment of a 24 h HRV recording，SDANN）、24 h 内相邻正常RR 间期差值均方的平方根（Root mean square of successive RR interval differences，rMMSD）以及24 h 内相邻正常RR 间期差值大于50 ms 计数占总RR 间期数的百分比（Percentage of successive RR intervals that differ by more than 50 ms，PNN50）。

1.3.4 心室重构指标

治疗前后抽取患者肘部空腹静脉血5 mL，运用酶联免疫吸附法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法检测血管紧张素Ⅱ（AngiotensinⅡ，AngⅡ）、血浆基质金属蛋白酶-2（Plasma matrix metalloproteinase -2，MMP-2）。

1.4 统计学分析

数据使用SPSS22.1 软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ²检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果对比

治疗后，观察组总有效率明显高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果对比（例（%））

2.2 左心功能指标对比

治疗后，观察组LVEDP、LVOTPG、LVEDD、LVESD 明显低于对照组，LVPW 明显高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者左心功能指标对比（）

表2 两组患者左心功能指标对比（）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.3 心率变异性对比

治疗后，观察组SDNN、SDANN、rMMSD、PNN50 均明显高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者心率变异性对比（）

表3 两组患者心率变异性对比（）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.4 心室重构指标

治疗后,观察组AngⅡ和MMP-2 均明显低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者心室重构指标对比（）

表4 两组患者心室重构指标对比（）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

3 讨论

心室功能异常是HCM 在血流动力学的特征，在病情发展后期可能会增加患者罹患心力衰竭的的风险，β 受体阻滞以及钙离子拮抗剂是临床常用药物，虽然可通过抑制神经内分泌系统改善心功能，但是该疾病在发展中由于心肌受损，可加快心室重构，增强HRV[5]。中医认为该疾病的发生是由心气亏虚，邪痹心络为病因，因此中医治疗该疾病以活血化瘀、祛痰除湿。健脾益气等为治疗原则，自拟健脾益心祛痰汤具有健脾益气、祛痰除湿以及活血化瘀等功效，用于该疾病的治疗可能会弥补常规西药治疗的不足之处。

本研究中观察组总有效率高于对照组（P<0.05），说明自拟健脾益心祛痰汤辅助治疗HCM 患者疗效确切。可能的原因自拟健脾益心祛痰汤中白术有健脾益气，燥湿利水之功效；黄精、肉苁蓉有补气养阴，健脾，润肺，益肾益精血之功效；枳实有破气消积，化痰散痞之功效；威灵仙可祛风湿、通经络；三棱有破血行气，消积止痛之功效、白芥子可温肺豁痰利气，通络止痛；葶苈子主治痰饮、咳喘、脘腹胀满、肺痈。方剂共用可以祛湿化痰、温经通络、活血化瘀、健脾益肾，这与李海滨的研究结果一致[6]。

HRV 是指逐次心跳周期差异的变化情况，是预测心脏性猝死和心律失常性事件的一个有价值的指标，且该指标的上升已成为心律失常发生的独立因子[7]。本研究中观察组LVEDP、LVOTPG、LVEDD、LVESD 低于对照组，LVPW、SDNN、SDANN、rMMSD、PNN50 高于对照组，说明该方剂通过调节左心功能，改善HRV，以此降低罹患心源性疾病的风险。可能的原因是常规西药治疗通过降低心排出量，减轻心脏负荷，增加心肌供血，达到提高心功能的目的。另一方面该方剂中君药白术[8]具有较好的降脂降糖作用，减少血栓的形成，改善血液循环，增加心肌再灌注。肉苁蓉的有效成分肉苁蓉总甙能通过提高心肌组织中的CPK 活力，进而增强心肌作用，以此达到改善心功能的目的[9]。

心室重构是心力衰竭发生发展的基本机制，重塑过程与心肌细胞生物学功能、心肌细胞和细胞外基质改变等密切相关[10]。本研究中观察组AngⅡ和MMP-2 均低于对照组（P<0.05），说明自拟健脾益心祛痰汤可以减轻心室重构。可能的原因是该方剂中葶苈子的有效成分槲皮素可降低多种原因所致心肌过氧化脂质的含量，增加SOD 活性，降低心肌和主动脉中Ca2+的含量，从而对心肌肥厚的发展进行抑制；同时由于PKC、TPK 等物质亦作为介导心肌肥厚的信号分子，参与心室重构的过程，以此达到抑制心室重构的过程。

综上所述，自拟健脾益心祛痰汤用于该类患者中通过调节左心功能，改善HRV，抑制心室重构，进而提高临床疗效。