急性颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死抗栓治疗后的侧支循环建立及预后评估

桂小红 魏博 章燕幸 吴承龙 王华 孔建国

侧支循环是指当主要供血动脉阻塞或狭窄时，为阻塞动脉供血区域提供血流的生理性旁路途径，可保护组织免于缺血损伤。研究表明，侧支循环的建立可减少出血转化风险、增加脑灌注状态、减少脑梗死面积，从而改善患者预后[1]。影响侧支循环的因素主要有年龄、动脉粥样硬化、高血糖、高血压、环境因素、血管狭窄发展程度及速度等[2]。研究表明，侧支循环是脑梗死核心扩大的主要决定因素[3]。在临床实践中，笔者发现不同大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis，LAA）亚型的急性非心源性脑梗死患者经抗栓治疗后近期复发及神经功能结局存在较大的差异，这提示不同发病机制的急性非心源性脑梗死患者经抗栓治疗的预后不尽相同。因此，本研究对不同发病机制的颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死抗栓治疗后的侧支循环建立及预后作一分析，以期为临床抗栓治疗决策提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1月至2020年1月在绍兴市人民医院住院治疗的108例急性颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死患者为研究对象，疾病程度均为轻中度；其中男72例，女36例；年龄42~89（67.28±9.74）岁；基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分（4.86±3.25）分；基线改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分（2.57±1.08）分；LAA亚型：载体动脉堵塞穿支24例，动脉到动脉栓塞30例，分水岭/栓子清除下降33例，混合机制21例。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》制定的脑血管病诊断标准[4]和中国缺血性卒中分类标准[5]，不包括主动脉弓粥样硬化；（2）年龄18~90岁；（3）发病48 h内（由于6 h时间窗内未及时到院或未能溶栓）的急性脑梗死患者；（4）无CT血管造影（CT angiography，CTA）检查禁忌，且能配合完成头颈部CTA检查。排除标准：（1）脑出血或脑肿瘤；（2）大面积脑梗死；（3）患有严重的内科疾病，如肿瘤晚期、肾衰竭、肝硬化、严重痴呆或精神疾病；（4）溶栓和（或）取栓治疗者；（5）阿司匹林或波立维禁忌者；（6）已口服抗凝药；（7）存在血小板减少症；（8）患有心房颤动、风湿性心脏病或金属瓣膜病等；（9）合并妊娠；（10）病情较重而不能行CTA检查者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2018-036），所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者一般人口学资料、入院时基线情况、LAA亚型、侧支循环情况、病情加重、卒中再发、颅内出血及预后情况。（1）按照发病机制不同，LAA亚型包括载体动脉堵塞穿支动脉、动脉到动脉栓塞、分水岭/栓子清除下降、混合机制等4种。（2）入院1周内进行头颈部CTA检查和侧支循环评估。①前循环CTA评分法：M1段闭塞后整个大脑中动脉区域无血管显影为0分，血管显影＞0%~50%为1分，血管显影＞50%~＜100%为2分，血管显影100%为3分；其中1~3分定义为侧支循环良好[6]。②对于后循环基底动脉闭塞，如果双侧后交通动脉均显影则提示侧支循环良好，如果仅一侧小的后交通动脉显影提示侧支循环较差[7]。（3）预后评估：抗栓治疗3个月后采用mRS评估预后情况，其中mRS≤2分定义为预后良好，mRS＞2分定义为预后不良。

1.2.2 抗栓治疗 对于NIHSS评分≤3分、病情加重的患者，急诊立即予以双抗治疗，即第1天波立维（规格：75 mg/片，批号：9A391，中国赛诺菲安万特制药有限公司）300 mg/次、1次/d+拜阿司匹林（规格：100 mg/片，批号：BJ44866，德国拜耳公司）100 mg/次、1次/d，第2天开始改为波立维75 mg/次、1次/d+拜阿司匹林100 mg/次、1次/d；对于NIHSS评分＞3分的患者，急诊（未完成血管评估）予以单药抗血小板治疗，对之后检查发现颅内大动脉粥样硬化性脑梗死的患者，根据病情需要尽快启动双联抗血小板治疗。资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量计数资料组间比较采用χ2检验。影响患者预后的因素分析采用多因素logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后患者临床资料比较 根据3个月后mRS评分判定预后良好71例，预后不良37例。两组患者在基线NIHSS评分、双联抗血小板治疗、LAA亚型、侧支循环良好、病情加重、卒中再发、颅内出血等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但在性别、年龄、发病至治疗时间、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平、抗栓治疗史等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 不同预后患者临床资料比较

2.2 影响患者预后的多因素logistic回归分析 以上述差异有统计学意义的7个因素为自变量、以3个月预后情况为因变量进行多因素logistic回归分析，结果发现基线NIHSS评分（OR=0.479）、病情加重（OR=0.018）、侧支循环良好（OR=33.711）是患者预后的独立影响因素（均P＜0.05），见表2。

表2 影响患者预后的多因素logistic回归分析

2.3 4种LAA亚型患者的临床特征比较 4种LAA亚型患者在侧支循环良好、病情加重、颅内出血、预后良好等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中分水岭/栓子清除下降亚型患者病情加重的比例最高，侧支循环良好及预后良好的比例均最低；但在双联抗血小板治疗、卒中再发等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 4种LAA亚型患者的临床特征比较[例（%）]

3 讨论

侧支循环的建立是颅内外大动脉狭窄或闭塞患者缺血组织的一种代偿方式，对临床预后及治疗具有重要作用。前循环软脑膜侧支循环代偿可以预测血管内治疗后是否发生恶性事件，如果侧支循环代偿较差，则恶性事件发生率明显增加[8]。本研究单因素分析结果显示，预后良好患者的侧支循环良好比例明显高于预后不良患者，且多因素分析结果显示侧支循环良好是患者预后的独立影响因素。相关研究表明，对于大血管闭塞且症状轻微的患者，侧支循环差与最终梗死体积较大、远期功能预后较差等有关[9]。

本研究纳入的对象均为颅内外大动脉狭窄或闭塞患者，单因素分析结果发现预后良好患者急诊开始双联抗血小板治疗及侧支循环良好的比例均较高，而病情加重、卒中再发及颅内出血的比例均明显较低。笔者认为可能是颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死患者接受双抗治疗的效果优于单抗治疗，因此病情进展较慢，卒中再发及颅内出血风险明显降低，总体临床预后较好[10]。多因素回归分析发现，基线NIHSS评分是患者预后的独立影响因素，与Huang等[11]研究结果一致。

本研究按照发病机制不同，将急性颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死分成4种亚型，单因素分析结果显示不同预后患者LAA亚型比较差异有统计学意义，其中预后良好患者以动脉到动脉栓塞亚型最为常见，预后不良患者以分水岭/栓子清除下降亚型最为常见。进一步对4种LAA亚型患者的临床特征进行分析，结果发现动脉到动脉栓塞亚型患者侧支循环良好的比例最高，病情加重、卒中再发的比例最低，预后良好的比例最高；而分水岭/栓子清除下降亚型患者病情加重的比例最高，侧支循环良好及预后良好的比例均最低。这提示急性颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死的发病机制可能与侧支循环代偿有关，也可能与临床预后密切相关。因此在临床实践中，应对急性颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死进行LAA分型，同时结合侧支循环代偿情况选择合适的抗栓治疗方案。对于侧支循环代偿好的患者可加强抗栓治疗，但对动脉到动脉栓塞亚型患者应注意颅内出血风险，采取双抗治疗需慎重；对于侧支循环代偿差的分水岭/栓子清除下降亚型患者，给予双抗治疗的同时需要加强扩容以改善血管内灌注情况，同时采取改善侧支循环的治疗方法。

综上所述，基线NIHSS评分、病情加重、侧支循环良好是急性颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死预后的独立影响因素，不同发病机制的脑梗死患者抗栓治疗后侧支循环建立及预后存在差异。相关研究表明，急性颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死临床预后与侧支循环代偿密切相关[12]；对于大动脉闭塞缺血性卒中患者，侧支循环代偿、血管内再灌注与大脑中动脉区域最终梗死体积密切相关，且侧支循环基线状态影响大脑中动脉区域边缘带梗死[13]。越来越多学者认为侧支循环是治疗急性脑梗死的靶标[14]，然而不同发病机制的脑梗死侧支循环代偿、病情加重及临床预后是不同的，临床上应根据发病机制亚型分析患者侧支循环代偿状态，制定有针对性的抗栓治疗方案，以改善患者临床预后。