老年脑梗死合并冠心病患者血清PTX3、Lp-PLA2水平与颈动脉斑块稳定性的相关性研究

苏国军 韩瑞璋 李斌

冠心病（coronary heart disease，CHD）是主要由冠状动脉硬化所致的一种缺血性心脏病[1]。脑梗死（cerebral infarction，CI）是一种以脑血栓为主的脑部血液供应障碍，其发生可能与脑动脉粥样硬化、脑供血不足等因素有关[2]。临床上常见CI合并CHD的情况，而动脉粥样硬化可能是两者共同病理基础[3-4]。既往研究指出，炎症反应参与动脉粥样硬化斑块形成和发展过程[5-6]。五聚素3（pentraxin 3，PTX3）是一种炎性指标，主要由斑块组织中的炎症细胞、血管平滑肌细胞、脂肪细胞等细胞分泌，在判断动脉粥样硬化程度方面具有一定价值[7-8]。脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）主要产生于成熟单核-巨噬细胞及泡沫细胞等，可诱导血小板活化因子水解，继而影响动脉粥样硬化斑块的稳定性[9-10]。本研究尝试对老年CI合并CHD患者血清PTX3、Lp-PLA2水平与颈动脉不稳定斑块的相关性作一探讨，旨在为临床个性化治疗方案的决策与实施提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取中国人民解放军陆军第七十二集团军医院2017年6月至2020年6月收治的129例老年CI合并CHD患者为研究对象，其中男82例，女47例；年龄61~76（68.78±5.70）岁；存在颈动脉不稳定斑块72例，稳定斑块36例，无斑块21例。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[11]中急性CI的诊断标准，且经头颅CT和（或）MRI检查确诊；（2）经冠状动脉CT血管造影检查证实为CHD；（3）经颈动脉超声检查证实有无斑块形成，其中稳定斑块主要表现为高回声、不均质回声，不稳定斑块主要表现为低回声或不规则无回声区；（4）年龄＞60岁。排除标准：（1）合并肝、肾等其他重要脏器病变；（2）合并心肌炎、风湿性心脏病或其他器质性心脏病；（3）最近14 d服用过抗生素、激素、抗凝药物等；（4）存在凝血功能紊乱或活动性出血；（5）烟雾病、血管炎或其他原因所致的CI；（6）精神行为异常。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有患者或家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采用调查问卷方式收集3组基线资料，包括性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史、高同型半胱氨酸血症患病情况以及入院时血压、颈动脉内膜中层厚度（intima media thickness，IMT）、血脂指标、PTX3、Lp-PLA2等。入院后24 h内使用TOHSIBA Aplio 400型颈动脉超声仪器（日本东芝公司）测量IMT，使用BS-600型全自动生化分析仪（迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检测血脂指标，使用酶联免疫吸附试剂盒（规格：96人份/盒，批号：20100314、20100413，上海酶联生物科技有限公司）测定血清PTX3、Lp-PLA2水平。

1.2.2 治疗方法 所有患者予以利尿、纠正电解质紊乱、降颅内压、扩血管、降脂、降血压、抗血小板聚集等对症处理。使用90 d后改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评估患者预后，其中mRS评分＜2分定义为预后良好，≥2分定义为预后不良[12]。资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量两两比较采用SNK-q检验；计数资料组间比较采用χ2检验。老年CI合并CHD患者颈动脉斑块稳定性的影响因素采用多因素logistic回归分析；PTX3、Lp-PLA2与颈动脉斑块稳定性的相关性采用Spearman秩相关分析；PTX3、Lp-PLA2及两者联合预测老年CI合并CHD患者预后的效能采用ROC分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者临床资料比较 3组患者IMT及血清PTX3、Lp-PLA2水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），进一步作两两比较显示，不稳定斑块组＞稳定斑块组＞无斑块组（均P＜0.05）；3组患者其他资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 3组患者临床资料比较

2.2 影响老年CI合并CHD患者颈动脉斑块稳定性的多因素分析 以上述差异有统计学意义的3个因素为自变量、颈动脉斑块稳定性为因变量（0=稳定，1=不稳定）进行多因素logistic回归分析，结果显示IMT≥1.55 mm（OR=2.386）、PTX3≥2.78μg/L（OR=2.063）、Lp-PLA2≥52.61μg/L（OR=1.845）是老年CI合并CHD患者颈动脉斑块不稳定的危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 影响老年CI合并CHD患者颈动脉斑块稳定性的多因素分析

2.3 PTX3、Lp-PLA2与颈动脉斑块稳定性的相关性分析 Spearman秩相关分析显示，血清PTX3、Lp-PLA2水平与颈动脉斑块稳定性存在相关性（rs=0.703、0.651，均P＜0.05），见图1。

2.4 PTX3、Lp-PLA2及两者联合预测老年CI合并CHD患者预后的效能分析 90 d后预后不良31例，血清PTX3、Lp-PLA2水平分别为（3.15±0.49）、（72.55±22.05）μg/L；预后良好98例，血清PTX3、Lp-PLA2水平分别为（2.51±0.67）、（42.72±17.39）μg/L。PTX3、Lp-PLA2及两者联合预测老年CI合并CHD患者预后的AUC分别为0.775、0.819和0.880，见表3和图2。

图2 PTX3、Lp-PLA2及两者联合预测老年脑梗死合并冠心病患者预后的ROC曲线

表3 PTX3、Lp-PLA2及两者联合预测老年CI合并CHD患者预后的效能

3 讨论

PTX3是一种急性反应蛋白，与C反应蛋白比较，能准确地反映动脉粥样硬化病变的局部炎症[13-14]。曹端华等[15]研究表明，PTX3是影响颈动脉粥样硬化斑块稳定性的危险因素，血清PTX3水平越高则斑块越不稳定，与本研究结果一致。笔者分析原因可能有以下两个方面：（1）血清PTX3水平升高可刺激血管内皮组织因子表达，诱导细胞凋亡，导致血管内血液高凝，进而促使颈动脉粥样硬化斑块形成；（2）PTX3能促使氧化低密度脂蛋白扩大炎症反应，还能结合纤维母生长因子2、生成复合物等产生竞争性抑制作用，进而生成较薄且易破裂的纤维帽斑块，诱导颈动脉斑块破裂。本研究进一步分析发现，老年CI合并CHD患者血清PTX3水平与颈动脉斑块稳定性存在相关性，这可能与血清PTX3水平异常升高在一定程度上能刺激内皮组织因子表达，升高低密度脂蛋白胆固醇水平，导致血管壁大量脂肪沉积，血管壁弹性被抑制，进而诱导血小板聚集有关[16-17]。最后作ROC曲线分析显示，当血清PTX3水平最佳截断值为2.57μg/L时，其预测老年CI合并CHD患者预后的AUC、灵敏度、特异度分别为0.775、0.936、0.612，提示PTX3对老年CI合并CHD患者预后不良的早期预测具有一定的价值。

注：PTX3为五聚素3；Lp-PLA2为脂蛋白相关磷脂酶A2

Lp-PLA2是一种血管特异性标志的炎症因子，临床上多用于急性CI和CHD患者动脉粥样硬化斑块的预测[18-19]。本研究结果显示，不稳定斑块组血清Lp-PLA2水平较稳定斑块组明显升高。笔者分析相关机制可能是受Lp-PLA2表达刺激，低密度脂蛋白中氧化卵磷脂成分被分解为游离脂肪酸、溶血卵磷脂，通过内皮细胞诱导黏附因子、细胞因子大量产生，继而增加巨噬细胞含量，促使摄入氧化型游离脂肪酸转变为泡沫细胞，继而在血管内膜聚集吸附，从而降低颈动脉斑块稳定性[20]。进一步作多因素logistic回归分析显示，Lp-PLA2≥52.61μg/L患者发生颈动脉斑块不稳定的风险是Lp-PLA2＜52.61μg/L患者的1.845倍，这与李凤等[21]研究结果存在一定差异，可能与纳入对象及样本量不同等有关。此外，本研究还发现，Lp-PLA2对老年CI合并CHD患者预后不良的早期预测具有一定的价值，这可能是由于随血清Lp-PLA2水平的增加，颈动脉斑块阻塞颅内血管的风险也明显升高，易导致梗死体积增大，神经功能缺损程度加重，从而影响预后。然而，Lp-PLA2单独预测老年CI合并CHD患者的预后存在一定局限性，灵敏度较低。因此，本研究采用PTX3与Lp-PLA2联合预测老年CI合并CHD患者的预后，结果显示AUC、灵敏度、特异度分别为0.880、0.903、0.827，这提示两者联合检测有望成为老年CI合并CHD患者预后的重要预测手段，以指导临床开展个性化精准治疗，促进患者预后的改善。

综上所述，老年CI合并CHD患者血清PTX3、Lp-PLA2水平与颈动脉斑块稳定性密切相关，两者联合检测对患者预后评价有一定的参考价值。