桥接治疗与直接机械取栓治疗大血管闭塞-急性缺血性脑卒中的疗效比较

倪琦超 潘梦雄 贾丹

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）具有较高的致残率和病死率。据相关文献报道，约40%的卒中是由大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）引起的，而且LVO-AIS属于严重的AIS亚型[1]。现有治疗指南指出，在症状出现后4.5 h内进行静脉溶栓是AIS的一线再通策略，但由于治疗时间窗窄、再通率低，导致静脉溶栓对LVO-AIS的疗效欠佳[2]。目前临床上多认为LVO采取常规静脉溶栓的再通率较低，而且对于较晚入院的患者，极有可能错过血管治疗的最佳时间窗[3]。另外，静脉溶栓还可能延误取栓治疗，增加颅内及系统性出血的风险。关于LVO-AIS患者单纯行机械取栓治疗是否具有与桥接治疗相似的安全性及疗效，目前尚存在分歧。因此，本研究对这两种方法治疗LVO-AIS的疗效及预后作一比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年4月至2019年2月在湖州市第一人民医院行血管内介入治疗的100例LVO-AIS患者为研究对象，其中采取桥接治疗52例（桥接治疗组），直接机械取栓治疗48例（机械取栓组）。两组患者临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）AIS的诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]中的相关标准；（2）年龄19～75岁；（3）经头颅MRI、CT血管造影检查证实为LVO所致AIS；（4）治疗时间窗在4.5 h以内；（5）均接受血管内介入治疗。排除标准：（1）患有癌症；（2）合并出血性脑卒中；（3）患有心房颤动、严重心力衰竭、急性心肌梗死等重大疾病；（4）伴有上消化道活动性出血。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：伦研批（2016）03号]，所有患者或家属知情同意。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 治疗方法（1）桥接治疗：给予阿替普酶（规格：50 mL/50 mg，批号：20180121，德国Boehringer Ingelheim Pharma Gmb H&Co.KG公司）0.9 mg/kg静脉溶栓治疗，1 min静脉推注10%，剩余90%持续1 h静脉滴注。静脉溶栓结束后立即给予血管内介入治疗，在患者全身麻醉下采用Seldiger技术行右侧股动脉穿刺，置入导管稍（6F）后行脑血管造影检查，以明确闭塞责任血管和侧支循环情况，并根据血管病变选择支架置入、球囊扩张或支架取栓等操作，必要时联合操作。桥接治疗组患者接受支架植入28例，球囊扩张7例，直接取栓17例。（2）直接机械取栓治疗：具体方法同桥接治疗组血管内介入手术部分。直接取栓组患者接受支架植入26例，球囊扩张4例，直接取栓18例。两组患者治疗结束后均转入神经重症监护室，待病情稳定后转入亚急性卒中病房。

1.3 评价指标 比较两组患者治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）评分、有效再通血管比例、预后良好率及并发症发生率。（1）采用脑梗死溶栓分级（thrombolytic classification of cerebral infarction，TICI）评估术后血管再通程度，其中TICI 2b~3级定义为有效再通[5]。（2）采用格拉斯哥预后评分评价患者预后，4~5分定义为预后良好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；组内治疗前后各时点比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用Bonferroni法。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NIHSS评分比较 与入院时比较，两组患者治疗3 d及1、2、4周后NIHSS评分均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其中治疗2、4周后桥接治疗组NIHSS评分均明显低于机械取栓组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较（分）

2.2 两组患者治疗前后GCS评分比较 与入院时比较，两组患者治疗3 d及1周后GCS评分均明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗3 d及1周后两组患者GCS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后GCS评分比较（分）

2.3 两组患者有效再通血管比例比较 桥接治疗组、机械取栓组患者有效再通血管比例分别为84.62%（44/52）、77.08%（37/48），差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者预后良好率比较 桥接治疗组患者治疗3个月后预后良好率为69.23%（36/52），明显高于机械取栓组的47.92%（23/48），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组患者并发症发生率比较 桥接治疗组、机械取栓组患者并发症发生率分别为15.38%（8/52）、27.08%（13/48），差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较（例）

3 讨论

目前关于AIS的有效救治方法仍在不断探索中。既往研究表明，对于急性前循环LVO的脑梗死患者，如果静脉溶栓时间窗内无溶栓禁忌证，则首选静脉溶栓治疗[6-8]。但最新研究表明，合并LVO的急性脑梗死患者采取常规静脉溶栓治疗的效果欠佳[9]。因此，本研究就桥接治疗与机械取栓治疗LVO-AIS的疗效及预后进行比较。

本研究结果发现，治疗2、4周后桥接治疗组NIHSS评分均明显低于机械取栓组。这提示桥接治疗在促进LVO-AIS患者神经功能恢复方面优于机械取栓，可能是因为早期静脉溶栓能促进下游血管再通，有效改善微血管开放，进而促进患者神经功能恢复。此外，在大脑中动脉闭塞的动物模型中发现早期应用阿替普酶能有效缩小血管血栓形成导致的大脑梗死面积，与本研究结果一致[10-11]。两组患者有效再通血管比例比较差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较小有关。相关研究表明，成功再灌注每延误1 h则造成致残率及预后不良率显著增加，但不影响病死率[12-14]。因此，对于部分急诊行血管内介入治疗的患者，临床上应选择合适的麻醉方式，尽可能缩短发病至成功再灌注的时间，必要时给予球囊扩张或支架置入等补救性治疗措施。

两组患者预后结局比较发现，桥接治疗组预后良好率明显高于机械取栓组，提示桥接治疗对LVO-AIS患者的远期预后优于直接机械取栓。但有研究表明，静脉溶栓导致的血管再通延迟可能导致接受桥接治疗的患者更易出现缺血再灌注损伤，进而影响预后；但是如果患者在发病3 h内入院接受治疗，则静脉溶栓的获益能够与血管再通时间引起的损伤相抵消，这也为临床实施桥接治疗提供了参考[15]。另外，在治疗过程中可能需要多次机械取栓，进而导致血管内膜损伤、栓子逃逸等情况发生，必要时可采取抗血小板聚集药物，在不增加出血风险的基础上进一步改善患者预后[16-18]。此外，两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关。

综上所述，与直接机械取栓相比，桥接治疗对LVO-AIS患者神经功能恢复及远期预后更为有利。但本研究也存在一定的局限性，如单中心研究、样本量较小、随访时间较短等。