锁定加压钢板结合MIPPO技术治疗胫骨远端骨折的优良率及对愈合时间、负重时间、bFGF、BMP-2水平的影响

王禹　李东光 王洪淼　刘剑　邢武军

【摘要】 目的：探討锁定加压钢板（LCP）结合微创经皮钢板固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治疗胫骨远端骨折的优良率及对愈合时间、负重时间、bFGF水平及BMP-2水平的影响。方法：选取2018年7月-2020年7月佳木斯市中医院收治的86例胫骨远端骨折患者进行回顾性分析，并根据治疗方式的不同分组。对照组进行传统钢板固定治疗，研究组使用LCP联合MIPPO技术治疗。观察比较两组的优良率;两组术后的骨折愈合时间及负重时间;两组手术前后的血清纤维细胞生长因子（bFGF）水平及骨形成蛋白（BMP-2）水平变化差异。结果：研究组优良率显著高于对照组（P<0.05）。研究组骨折愈合时间及负重时间均显著短于对照组（P<0.05）。术后，研究组血清bFGF及BMP-2水平均显著高于对照组（P<0.05）。结论：针对胫骨远端骨折患者使用LCP联合MIPPO技术治疗，可显著提升治疗优良率，缩短骨折愈合及负重时间，提高BMP-2及bFGF水平。

【关键词】 胫骨远端骨折 疼痛程度 锁定加压钢板 MIPPO技术

The Excellent and Good Rate of Locking Compression Plate Combined with MIPPO Technique in the Treatment of Distal Tibial Fractures and Its Effect on Healing Time， Weight-bearing Time， bFGF Level and BMP-2 Level/WANG Yu， LI Dongguang， WANG Hongmiao， LIU Jian， XING Wujun. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： -144

[Abstract] Objective： To investigate the excellent and good rate of locking compression plate （LCP） combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） in the treatment of distal tibial fractures and its effects on healing time， weight-bearing time， bFGF level and BMP-2 level. Method： A total of 86 patients with distal tibial fractures admitted to Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2018 to July 2020 were selected for retrospective analysis and grouped according to different treatment methods. The control group was treated with traditional plate fixation， and the study group was treated with LCP combined with MIPPO technology. The excellent and good rates of the two groups were observed and compared; the fracture healing time and weight-bearing time of the two groups after surgery were observed and compared; the changes in serum fibroblast growth factor （bFGF） levels and bone morphogenetic protein （BMP-2） levels between the two groups before and after surgery were observed and compared. Result： The excellent and good rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The fracture healing time and weight-bearing time in the study group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. Serum bFGF levels and BMP-2 levels after surgery were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The use of LCP combined with MIPPO technology for treatment of distal tibial fractures can significantly improve the excellent and good rate of treatment， shorten fracture healing and weight-bearing time， and increase BMP-2 and bFGF levels.

[Key words] Distal tibial fracture The degree of pain Locking compression plate MIPPO technology

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.035

胫骨骨折是临床中较为常见一种骨折类型，其在所有的临床全身骨折类型当中约占15%;而导致胫骨骨折发生的原因通常为高能量损伤[1]。骨膜为胫骨提供10%的血供，其余均来自骨髓血管[2]。胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内[3]。而在胫骨下约1/3位置通常缺乏附着肌肉，因此当发生胫骨远端骨折后，会因为局部缺乏足够的血液供应而出现不愈合或者延迟愈合[4]。与此同时，胫骨远端的髓腔较大、骨皮质相对更薄，容易出现皮肤坏死继发感染等并发症;情况严重的甚至会发生相关严重的并发症，如骨外露及骨折不愈合等，严重影响并降低了患者的生活质量水平[5]。传统的治疗方式为切开后复位并使用钢板进行内固定，为了实现解剖复位及坚强固定，通常会使用较长的切口，并广泛剥离骨膜及软组织，使得软组织损伤进一步加重，骨折位置的正常血供进一步受损，更易发生伤口感染及延迟愈合等并发症，降低疗效[6]。近年来，随着临床研究的深入及进步，锁定加压钢板（LCP）成为炙手可热的技术，受到较多人群的青睐[7]。而伴随着LCP逐渐发展的微创手术之一就是经皮微创钢板内固定（MIPPO）技术，该技术使得骨折位置的血液供应得到有效保护，尽可能地降低软组织损伤，降低并发症发生的概率[8]。本次研究选取2018年7月-2020年7月佳木斯市中医院收治的86例胫骨远端骨折患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年7月-2020年7月佳木斯市中医院收治的86例胫骨远端骨折患者。纳入标准：（1）所有患者均符合胫骨远端骨折的临床诊断标准[9];（2）年龄20～60岁;（3）临床病历资料齐全;（4）依从性高;（5）未经相关特殊处理的新鲜骨折;（6）均为闭合型骨折。排除标准：（1）合并骨筋膜室综合征者;（2）同侧患肢合并重要血管神经受损者;（3）病理性骨折;（4）合并代谢性骨病者;（5）合并内分泌性骨病者;（6）合并脏器疾病者;（7）合并机体系统异常者;（8）合并身体情况较差者;（9）精神异常者;（10）术后无法进行功能锻炼者。患者均知情且同意研究，且本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组术前均接受同样的准备措施：第一，术前准备。（1）患者在入院后接受相关常规实验室检查，主要包括血常规、心电图、血生化等。（2）患者在入院后全部常规拍摄小腿正侧位X线片，如果有必要，给予患者实施胫骨远端CT+三维重建检查，对骨折分型情况进行明确。（3）患者卧床，抬高患肢，使用冰袋来进行冷敷，直至开始手术。（4）给予患者对症干预，止痛、消肿、化瘀、活血。（5）术前常规备皮并作皮试，术前6 h禁食禁饮，在开始手术前的约30 min，静滴抗生素。第二，选择手术时机。依据患者的实际软组织条件来选择手术时机，如果患者合并轻微性的软组织损伤且骨折简单时，可在6～8 h内进行最终固定。假如患肢合并明显肿胀且出现大量水泡，则需要等到消肿后进行手术。通常以皮肤消失光泽、皮肤出现褶皱为标准，提示软组织条件显著改善，消除水肿，通常在伤后的7～14 d。短时间内无法接受手术者，事先接受跟骨牵引，注意护理方式，预防感染，待条件允许后择期手术。对照组采用传统钢板固定。患者呈取仰卧位，为患者实施连续硬膜外麻醉，如果有需要，使用全麻，依据不同患者的实际骨折端位置（在实施手术前提前做好标记），将骨折的断端作为中心点，在胫前嵴的稍外侧做一个纵形状的手术切口，并将切口一直延续到弧向内，将周围的相关软组织，如皮肤、筋膜及胫前肌腱等切开，直至骨质，将骨折断端（假如累及到关节面时，需要将胫骨远端关节面显露出来）充分显露，并进行彻底冲洗，复位骨折，同时注意维持胫骨远端的关节面平整，依据不同患者的实际情况来选择合适的钢板并放置在合适位置，在钢板的近端使用皮质骨螺钉进行固定，钢板的远端使用松质骨螺钉进行固定。对骨折断端位置进行透视，确认复位位置、关节面是否平整，螺钉的长度是否适宜;确认均良好且满意时，对伤口进行彻底冲洗，同时常规放置引流管，常规将切口缝合，并使用无菌敷料来进行包扎。研究组采用LCP联合MIPPO技术。胫骨远端骨折位置实施有限切开或者不切开。有限切开者，在踝关节的前外侧实施一个弧形状的切口，长度3～4 cm，对伸肌群进行牵引，将胫骨远端的骨折端及踝前关节囊进行充分的显露，对骨折端及踝关节面进行恢复，将塌陷的胫骨远端关节面抬高，胫骨远端长度恢复，解剖复位，同时使用1.5 mm直径的克氏针进行临时性固定。假如合并骨缺损，则取髂骨进行植骨，通过C型臂X线机来透视确认胫骨远端恢复长度且关节面解剖复位。再于深筋膜下的骨膜外使用骨膜剝离器分离软组织，构成一个组织隧道，通过胫骨远端前外侧LCP，依据不同患者的胫骨前外侧皮质实际形状，经隧道将LCP插入，在骨折端横跨。此时再次通过C型臂X线机对钢板位置及骨折端进行透视，确认是否满意，在骨折的两端分别取3、4枚螺丝进行固定。对患者的骨折端不切开实施闭合复位，在距骨内侧及胫骨上段分别将骨圆针钻入，使用外固定支架来进行牵引及复位;然后再次通过C型臂X线机确认骨折端的对位与对线是否良好，胫骨远端的关节面平整与否。术后两组全部给予持续性的低流量吸氧、心电监护，将患肢抬高，常规术后3～5 d使用抗生素。术后24～48 h内将引流条拔除，切口位置常规换药。预防发生相关并发症，如静脉曲张、尿路感染及褥疮等。麻醉过后，叮嘱患者实施主动及被动活动锻炼。术后4～6周，患者扶双拐进行不负重地站立、行走;在术后6～8周时，给予患者复查X线片，依据检查结果所提示的骨痂生长情况来指导患者循序渐进的实施负重活动，直至独立行走。

1.3 观察指标及评价标准 （1）两组的优良率。评价标准：Johner-Wruhs功能评分，包括差、中、良及优。观察2周。优：骨折正常愈合且关节可以正常活动并具有对抗力量，无疼痛，步态正常，未出现成角畸形，旋转<5°、短缩<5 mm，未出现相关并发症。良：骨折正常愈合且关节活动与正常相比>75%，在对抗力量时稍微受限，偶发疼痛，步态正常;成角畸形<5°，5°≤旋转范围<10°，5 mm≤短缩范围<10 mm，未出现相关并发症。中：骨折正常愈合且关节活动与正常相比>50%，在对抗力量时显著性的受限，中度疼痛，步态跛行;成角畸形：5°～10°，旋转范围：10°～20°，短缩范围：10～20 mm，未出现相关并发症。差：骨不连或骨延迟愈合，关节活动度与正常相比≤50%，无法对抗力量，步态显著跛行，显著疼痛，旋转>20°，短缩>20 mm，成角畸形>10°，可并发相关并发症[10]。优良=优+良。（2）两组术后的骨折愈合时间及负重时间。（3）两组手术前后的血清纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）水平及骨形成蛋白-2（BMP-2）水平变化差异。在实施手术前及手术结束后2 d，抽取两组的血液样本约3 mL，分离血清，并保存样本统一待检;检测方法为酶联免疫吸咐（ELISA）法[11]。

1.4 统计学处理 数据应用SPSS 18.0进行分析，其中计数资料以率（%）表示，进行字2检验，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组43例，平均年龄（36.3±2.6）岁;AO分型：A型36例，C1型7例;致伤因素：高处坠落6例，砸伤10例，摔伤13例，交通事故14例。研究组43例，平均年龄（36.4±2.5）岁;AO分型：A型37例，C1型6例;致伤因素：高处坠落7例，砸伤11例，摔伤14例，交通事故11例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组优良率对比 研究组优良率显著高于对照组（字2=7.462，P<0.05），见表1。

2.3 两组术后的骨折愈合时间及负重时间比较 研究组骨折愈合时间及负重时间均显著短于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组手术前后血清bFGF及BMP-2水平比较 术前，两组血清bFGF及BMP-2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，研究组血清bFGF及BMP-2水平均显著高于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

胫骨远端骨折是骨科临床中十分常见一种骨折类型，其在全身骨折当中约占13.7%[12]。因为在胫骨的远端周围较少覆盖软组织，使得皮肤与骨面紧贴，十分容易因为外伤而导致出现开放性骨折，假如不能给予及时恰当的处理，十分容易诱发感染。与此同时，胫骨的遠端存在一个较大的髓腔，且骨皮质十分薄，较少存在软组织及肌肉，无法给胫骨远端提供充分的软组织保护缓冲，使得胫骨远端会因为直接性的暴力打击之后出现粉碎性骨折[13]。发生骨折后，因为胫骨干的远端折断及严重挫伤的软组织，会较大的破坏对胫骨远端的原有血液供应。假如此时胫骨远端无法获得充足的血运，就会导致在治疗过程中发生骨折不愈合及皮肤坏死等现象。部分胫骨骨折患者在受到暴力后发生合并腓骨骨折。

随着近年来我国骨科事业的飞速发展，骨科固定物也发生了较大的更新及改良换代，针对胫骨类的长管状骨骨折，内固定治疗是临床骨科医师更加偏爱的一种治疗方式[14]。对这类骨折进行治疗时，微创技术发挥了其独特、显著的优势，能够有效地避免发生医源性损伤，且切口美观性更高。在这一前提下，可以对局部骨折的微生理循环血供产生良好的保护作用，且这是骨折愈合的一项决定性因素。通过BO理念实施生物力学固定，使得下肢恢复力学长度及旋转移位等，实现生物学方面的稳定，在术后可以在更短的时间内实施康复锻炼[15]。

本次研究结果显示，研究组优良率显著高于对照组（P<0.05）。LCP的螺孔中内螺纹跟螺钉尾的外螺纹之间互相锁定成为一个整体，在抗拔出、抗旋转、抗拉及锚合方面的优势较为明显[16]。LCP作为一种具有弹性的内固定支架，其不会对骨膜的正常血供产生直接性的压力，从而可以最大程度地降低在骨折位置发生血肿，利于骨折更好更快的愈合[17]。本次研究研究组使用LCP+MIPPO技术对胫骨远端骨折进行治疗，在手术过程当中依据C型臂X线机来复位情况进行透视确认，合并较多骨缺损时，使用髂骨进行植骨，如果有需要还可以经皮额外固定，使用空心螺钉或经皮拉力螺钉，确保关节面平整恢复。本次研究结果显示，研究组骨折愈合时间及负重时间较对照组均显著更短（P<0.05）。

相关研究指出，坏死骨的修复能力及再生血管能力跟血清bFGF水平及BMP-2水平之间存在着十分密切的联系[18]。BMP-2属于诱导成骨生长因子之一，其主要的作用为募集并分化未分化的骨系细胞及间充质细胞[19]。bFGF的主要作用为促使骨折位置增殖并迁移血管内皮细胞，对生成血管产生刺激作用，使得骨折位置可以获得更加充足的血供，从而促进骨折愈合[20]。本次研究结果提示，手术后研究组血清bFGF水平及BMP-2水平较对照组均显著更高（P<0.05）。结果充分提示，LCP+MIPPO技术能够使得胫骨远端骨折患者在术后更多的分泌并表达BMP-2及bFGF，缩短骨折的愈合时间，获得更为理想的恢复功能。研究指出，对骨折延迟愈合患者的外周血BMP-2水平进行检测，结果提示，骨折后外周血表达BMP-2的水平跟骨折位置及愈合情况之间存在关系[21]。还有研究指出，对血清BMP-2水平进行检测，可预测四肢骨干骨折患者在术后的骨折愈合情况[22]。由此可知，术后升高的BMP-2水平及bFGF水平，可以反映出骨折的愈合及修复增强，预示着患者的预后良好[23]。可以通过对血清bFGF水平及BMP-2水平进行检测，来对骨折位置的骨修复及血管再生情况进行评估[24]。针对bFGF水平及BMP-2水平表达偏低的骨折患者，获取可以适当地外用重组牛bFGF及BMP-2，从而促进骨折断段发生愈合及更快康复[25]。

综上所述，给予胫骨远端骨折患者使用LCP联合MIPPO技术治疗，可显著提升治疗优良率，缩短骨折愈合及负重时间，提高BMP-2及bFGF水平。

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（收稿日期：2021-07-27）

①黑龙江省佳木斯市中医院 黑龙江 佳木斯 154002

通信作者：邢武军