硬膜外分娩镇痛介入时机的选择对分娩结局的影响

齐孟娜

（天津医科大学总医院滨海医院麻醉科，天津 300480）

分娩疼痛是由于怀孕末期产妇体内的雌激素水平提高，孕激素相对减少，加之宫内局部压力增大后导致子宫出现强有力的收缩所致。由于分娩时剧烈的疼痛可对产妇及胎儿造成不同程度的危害，因此如何安全、有效地减轻分娩疼痛，确保母婴安全是目前产科及麻醉科较为关心的话题。

近年来，临床分娩镇痛的方法主要包括非药物及药物镇痛，前者主要包括音乐疗法、导乐陪护、针刺镇痛等，后者则采取椎管内麻醉、静脉麻醉及阴部神经阻滞等[1]。硬膜外病人自控镇痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）具有镇痛效果确切、副作用少、对机体干扰小且产妇可根据止痛效果自由进行药物剂量的调整等众多优势。

研究表明，实施硬膜外阻滞分娩镇痛可及时有效地缓解分娩疼痛，缩短产程时间，且对母婴的安全性基本无影响[2]。但目前硬膜外分娩镇痛介入时机是否会影响产妇产程、镇痛效果及分娩结局临床尚未统一。故本研究针对不同时机实施分娩镇痛，分析分娩镇痛的时机选择对产妇产程、分娩方式、镇痛效果及分娩结局的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2020年9月本院住院分娩的164例初产妇作为研究对象，按照随机数表法分为两组（n=82）。A组年龄22-37岁，平均年龄26.72±4.85岁；孕周38-41 w，平均孕周39.58±0.47 w；体质量指数（Body Mass Index，BMI）为25.3-29.6 kg•m-2；平均BMI 25.71±1.26 kg•m-2。B组82例，年龄21-35岁，平均年龄（26.49±5.11）岁；孕周38-41w，平均孕周（39.67±0.45）w；BMI为25.4-29.7kg•m-2，平均（25.64±1.19）kg•m-2。两组产妇一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ-Ⅱ级；均为单胎；均无妊娠期高血压、糖尿病等合并症；所有产妇均自愿接受分娩镇痛且本人或家属签署研究知情同意书。排除标准：凝血功能障碍者；存在严重心、肝、肾等重要器官功能不全；硬膜外麻醉禁忌症；伴有严重精神及认知功能障碍。

1.2 方法

两组产妇均实施硬膜外麻醉分娩镇痛，其中A组选择宫口扩张＜3 cm时进行硬膜外麻醉分娩镇痛，B组选择在宫口扩张≥3 cm时进行硬膜外分娩镇痛介入。具体如下：取左侧卧位，选择L2-3间隙进行硬膜外穿刺，穿刺成功后注射2%利多卡因3 mL，观察5 min无异常反应后再推注0.1%罗哌卡因10 mL与舒芬太尼5 μg。置入硬膜外导管，连接电子镇痛泵，镇痛泵内药物配制为0.1%罗哌卡因100 mL+舒芬太尼50 μg，设置维持剂量为8 mL•h-1，自控镇痛量为8 mL，锁定时间为30 min。

1.3 观察指标

记录两组产妇第一、第二产程时间。

1.3.1 阿氏（Apgar）评分

于新生儿出生后记录1 min、5 min的阿氏（Apgar）评分，量表满分为10分，分别对肌张力、脉搏、皱眉动作即对刺激的反应、外貌（肤色）、呼吸进行评估，总分为10分，其中得分7-10分为正常，4-7分为轻度窒息，得分＜4分为重度窒息。

1.3.2 VAS评分

采用视觉模拟（Visual analogue scale，VAS）评分评估潜伏期、活跃期、第二产程产妇疼痛程度，0分表示无疼痛；1-3分表示轻度疼痛，产妇可接受；4-6分表示重度疼痛，勉强接受；7-10分表示无法忍受。

1.3.3 新生儿不良结局

记录两组新生儿不良结局的发生情况，包括宫内窘迫、新生儿窒息、死亡等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（D）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验；计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 Apgar评分比较

两组新生儿1 min（9.25±0.87分 vs 9.13±0.86分）与5 min的Apgar评分（8.85±0.79分vs 8.96±0.73分）对比无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 产程时间比较

两组产妇第二产程时间无统计学差异（P＞0.05）；然而A组第一产程时间明显短于B组（P＜0.05），见表1。

表1 产妇产程时间比较（D，n=82）

表1 产妇产程时间比较（D，n=82）

注：与A组相比，*P<0.05。

2.3 新生儿不良结局比较

两组新生儿不良结局发生率比较（4.88% VS 6.10%），差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组产妇新生儿不良结局比较n（%）

2.4 VAS评分比较

两组活跃期、第二产程的VAS评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；与B组相比，A组潜伏期的VAS评分较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间VAS评分比较（D，n=82）

表3 两组不同时间VAS评分比较（D，n=82）

注：与A组相比，*P<0.05。

3 讨论

分娩疼痛会引起产妇的中枢神经系统功能紊乱导致产妇出现过度紧张、焦虑等负性情绪，影响胎儿机体酸碱平衡及心血管功能。因此，在产妇进行分娩时进行合理的干预对改善分娩结局具有重要意义。

本次研究结果显示，A组第一产程时间短于B组，提示选择宫口扩张＜3 cm时进行硬膜外麻醉分娩镇痛可有效缩短产程时间。分析原因可能如下，尽早进行镇痛可帮助产妇在分娩时积攒必要的能量，减少了母体中儿茶酚胺的分泌，降低了机体的应激反应，利于体内环境稳定；同时，产妇的焦虑、恐惧等负性情绪得到有效缓解后可协调子宫的收缩，减少体力、精力的消耗。结果还显示，与B组相比，A组潜伏期的VAS评分较低，提示选择宫口扩张＜3 cm时进行硬膜外麻醉分娩镇痛可提高镇痛效果[3]。

分析原因可能是在进行镇痛时尽早进行镇痛干预虽适当增加了麻醉的剂量，但能够获得满意的镇痛效果，一定程度上减少了产妇潜伏期分娩的疼痛[4]。翟利平等[5]将200例足月单胎初产妇随机分为潜伏期组和活跃期组进行不同时机实施硬膜外镇痛分娩研究发现，潜伏期组的VAS评分明显低于活跃期组，但Apgar评分、第一及第三产程时间对比无明显差异，提示硬膜外镇痛分娩会增加镇痛药物及催产素的使用量,但对母婴的安全性无影响，与本次研究结果近似。

综上所述，选择宫口扩张＜3 cm时进行硬膜外麻醉分娩镇痛可有效缩短产程时间，提高镇痛效果，且不影响分娩结局。