经典名方附子汤的处方考证

尚炳娴,戴子琦,高 丰,彭鑫慧,徐 冰,雷海民

北京中医药大学中药学院,北京 102488

附子汤出自汉代张仲景的《伤寒论》,由附子、茯苓、人参、白术及白芍5味药组成,具有温经散寒的功效,是用于治疗少阴病的经典名方。现代临床主要用其治疗风湿及类风湿关节炎、慢性肠胃炎、脏器下垂、雷诺氏病、冠心病和盆腔炎等属阳虚寒湿类的疾病[1],应用广泛,疗效显著。历代医家在其原方基础上进行加减化裁,以治疗不同疾病,但不同医家对附子汤的剂量等信息的记载不尽相同,进而导致该方的剂量折算等关键信息悬而未决,而确保处方的准确性是中药开发利用、新药研究的重要环节之一[2-3]。为传承发展中医药事业,促进古代经典名方中药复方制剂的新药研发,本文拟系统梳理附子汤的出处与组成、药材基原、药材炮制、剂量用法、功能主治、方义衍变及现代临床应用,以期为该经典名方的开发提供详实的数据。

1 处方来源

附子汤首见于汉代张仲景的《伤寒论》[4],是温阳法的代表方剂之一,原方记载为“附子（炮,去皮,破八片）二枚,茯苓三两,人参二两,白术四两,芍药三两。上五味,以水八升,煮取三升,去渣,温服一升,日三服。”

2 组成剂量考证

原方记载剂量为“附子（炮,去皮,破八片）二枚,茯苓三两,人参二两,白术四两,芍药三两”。瓮恒等[5]考证仲景方药的古今换算,附子1枚约为10 g;李和伟等[3]考证《伤寒论》中附子用量多为2枚,少则1枚,并认为“大附子一枚”约为20 g;杨慧[6]经考证得出炮附子在汤剂中的常用量为15 g,最大用量为45 g;杨霞等[7]总结附子的临床常用量为3～30 g;可推断该书中记载附子1枚约为10 g。陈志刚等[8]考证仲景用药剂量,得出1两等于13.8 g;李具双[9]经考证认为东汉1两约为今之13.875 g;朱晟[10]考证认为张仲景方书中的1两约为13.92 g。综合上述剂量考证结果,可认为原方1两为13.8 g,附子1枚为10 g。因此,原方折算为现代剂量约为炮附子20 g、茯苓41.4 g、人参27.6 g、白术55.2 g及白芍41.4 g。

后世医书所载附子汤大多是对《伤寒论》附子汤进行加减化裁而得。见表1。

3 用法用量考证

原方记载用法为“上五味,以水八升,煮取三升,去渣,温服一升,日三服”[4]。翁恒等[5]考证,汉代1升约为200 mL,因此本方煎煮、服用方法为:取处方中5味药材,加水1 600 mL,煎煮至600 mL,滤去药渣,每次取200 mL温服,每日3次。

至唐宋时期[11-15],各本草古籍中记载附子汤的用法多是先将药材粉碎后再加水煎煮,或加姜、枣一同煎煮。明代《奇效良方》[16]则记载附子汤煎煮时加生姜、盐,并明确服用时间为“食前服”。

4 功效主治与方义衍变考证

“附子汤”之名首见于汉代张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治》[4],304条和305条中都有记载,书中明确指出附子汤用于治疗少阴病阳虚寒湿所致之手足寒、背恶寒、身体痛和骨节痛证;该方又见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》[17],该书中另记载了白术附子汤、大黄附子汤、桂枝附子汤及甘草附子汤等方,用于治疗不同的病症。此后的历代本草古籍中记载的附子汤皆是以附子为主药的汤剂,其主治功效因附子用量及方中药味的不同而有所差异。

附子汤以附子命名,意在以温补阳气为主,全方重在配伍,而非要重用附子。对于《伤寒论》附子汤处方药味君臣佐使的配伍,后世诸多医书皆有记载[18-24]。见表2。

将上述方解归纳总结,《伤寒论》之附子汤以炮附子为君,温经回阳、祛湿止痛,配伍人参,以温补元阳、扶正祛邪,配白术、茯苓以健脾除湿,佐芍药以活血、通络、止痛。全方主要功效在于温经助阳、祛寒化湿,以治疗寒湿内侵之身体骨节疼痛、恶寒肢冷、舌苔白滑以及脉象沉微等证。

5 使用禁忌考证

方中附子有毒,历代本草古籍中记载大多以炮附子入药,因此使用附子汤时应注意附子饮片的炮制规格以及用量。

本方中含有茯苓,《外台秘要·卷十五·风惊恐失志喜忘及妄言》[25]记载茯神丸,注曰“忌酢物、羊肉和饧”。“酢”即醋,“饧”即糖块,可理解为酸味类和甜味类的食物[26]。因此,服用附子汤时还应忌食酸、甜等味道的食物。

6 现代研究及临床应用

6.1 主治病症及临床应用情况

有关附子汤及其加减方临床应用的文献共检索到60篇。见表3。

表3 附子汤的主治病症Tab.3 Main treatment of Fuzi Decoction

附子汤在古代的运用多限于少阴阳虚寒证、寒湿痹证等的治疗。随着中西医结合临床实践的发展,近年来不少医者开始将此方及其加减方用于心血管疾病、风湿类疾病、消化系统疾病、妇科疾病、代谢类疾病以及变应性鼻炎等诸多疾病的治疗,且收效颇好。如甘草附子汤可用于治疗强直性脊柱炎、中风后偏瘫、关节炎、骨质疏松等病症[27-30],桂枝附子汤可用于治疗寒湿痹阻型关节炎、肩周炎等[31-33],大黄附子汤可用于治疗慢性肾功能衰竭、阑尾炎、脓毒症伴肠胃功能紊乱等[34-36]。

6.2 实验研究

检索结果中关于附子汤及其加减方的实验研究文献共有171篇,多为研究附子汤及其加减方抗炎、镇痛等作用以及治疗各类关节炎、肩周炎、慢性肾衰竭、心律失常等疾病的作用机制研究。王波等[37]以大鼠体质量、右后足厚度和关节炎指数、器官指数（心、肝、脾、肺、肾和胸腺）、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β和白细胞介素-6的血清浓度等为指标,通过实验探讨附子汤对类风湿关节炎大鼠炎症及关节的影响,证明附子汤可以抑制炎症因子的释放以缓解类风湿关节炎,从而保护关节;靳荃等[38]通过热板疼痛实验、扭体疼痛实验观察甘草附子汤对寒湿证小鼠疼痛模型的止痛作用,发现甘草附子汤对小鼠寒湿证疼痛模型的止痛作用较单纯小鼠疼痛模型更显著;应建伟等[39]通过实验分析附子汤对寒湿痹阻、机械损伤和化学损伤3种不同病因病机骨关节炎大鼠模型的作用,并阐明其作用机制,证明附子汤通过降低骨关节炎模型大鼠血清、关节液、软骨和滑膜组织IL-1β、基质金属蛋白酶-13、血小板反应蛋白解整合素金属肽酶4以及血小板反应蛋白解整合素金属肽酶5的表达水平,抑制炎症反应,减轻软骨细胞和细胞基质的损害,达到促进软骨修复的作用,且附子汤对症干预寒湿痹阻型骨关节炎的效果更佳。

7 小结与讨论

中药经典名方具有“临床有疗效、市场有需求、产业有前景”的特点,作为中医药传承发展的突破口,其研究及开发受到了广泛关注[40]。附子汤作为古代经典名方之一,用药历史悠久,临床疗效确切,极具开发价值。但是,部分经典名方在组方剂量、制备工艺等方面存在诸多问题,这在很大程度上制约着经典名方的现代开发[41]。《古代经典名方关键信息考证原则（征求意见稿）》明确了对经典名方关键信息的考证原则为“传承不泥古”,需要对方剂的出处、处方、制法、用法用量及其现代对应信息进行系统考证[42]。本研究通过对附子汤的处方进行考证,发现其处方组成、剂量折算等存在疑义,因此本文系统梳理有关附子汤的中医古籍及现代临床文献,对其出处、组成、用法用量、功能主治、应用衍变及使用禁忌等历史沿革进行考证,明确附子汤的历史沿革和临床应用研究概况,最终给出本文考证的结论,以期为附子汤制剂的开发和研究提供依据。

经考证,汉代张仲景所著《伤寒论》之附子汤的处方为“附子（炮,去皮,破八片）二枚、茯苓三两、人参二两、白术四两和芍药三两”,折合成现代剂量约为炮附子20 g、茯苓41.4 g、人参27.6 g、白术55.2 g和白芍41.4 g;其剂型为汤剂,制备方法为:取处方中5味药材,加水1 600 mL,煎煮至600 mL,滤去药渣;用法用量为:每次取200 mL温服,每日3次;其功效为温经助阳、祛寒化湿,治疗寒湿内侵之身体骨节疼痛、恶寒肢冷、舌苔白滑及脉象沉微等证。