经方中附子配伍应用规律探析❋

樊茂霞， 郭 栋

(山东中医药大学， 济南 250014)

附子最早在《神农本草经》[1]中记载：“附子，味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，踒。躄拘挛，脚痛，不能行步。生山谷”，并列为下品。现代附子功效总结为味辛、甘,大热,有毒,归心、 肾、脾经,有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功。经方狭义是专指张仲景《伤寒论》《金匮要略》收载的277首方剂[2]，其中使用附子的原方有34首，还有6首加减方以及2首源自《小品方》[3]《近效方》[4]的附方，涉及条文共有46条。本文从《伤寒论》《金匮要略》原文出发，以探讨附子的配伍应用规律。

1 应用规律

1.1 用法用量

经方中附子分别应用枚、两、分3种不同用量单位，《本经》载附子“生键为山谷”[1]。《新修本草》云：“生键为山谷及广汉”[5]，《本草图经》中云：“其种出于龙州”[6]。《本草纲目》云：“惟赤水、廉水、昌明、会昌四乡产附子，而赤水为多。[7]”键为、广汉、龙州、绵州彰明县均为现今四川绵阳、江油一带，可见古代传统附子产区与现今附子道地产地一致，故四川江油产的生附子平均1枚重量为15.03 g[8]。班固[9]《汉书·律历志》曰：“权者，铢、两、斤、钧、石也，所以秤物平施，知轻重也……千二百黍，重十二铢，两之为两。二十四铢为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石”，故汉1两等于15.625 g[10]。据董艳[11]对经方中“分”的不同含义研究结果可知，若以“分”直接列于药物之后者，无论是“分、两”同用，还是只以“分”列于具体药物之后，皆应以“四分为一两”算，即1分=3.9 g。据此本文将经方中附子用量单位换算为现代医家常用的计量单位，得出附子在经方中用到的剂量为2分至10枚不等，即7.80～150.30 g之间，最常用剂量为1枚即15.03 g，汤剂用附子剂量大多在1枚至3枚之间(见表1)。

表1 经方中附子用量情况比较

1.2 主治证

经方中使用附子的34首方剂共涉及《伤寒论》5个篇章21条原文，《金匮要略》10个篇章17条原文，其主治证候各有不同，现将其34首方剂的主治证候整理如下(见表2)。

表2 经方中附子主治证情况比较

1.3 配伍药物

表3示，附子临床常与炙甘草、干姜、生姜、桂枝、大枣、白术、芍药、人参、麻黄、茯苓、细辛等配伍，附子配伍炙甘草为基本减毒搭配，姜附配伍为回阳、助阳、护阳常用组合，为临床散寒常用搭配。附子与桂枝、麻黄与细辛搭配共奏解表里之寒气，附子配白芍一温一凉、一刚一柔、一行一敛,调理阴阳气血；附子与人参协同救逆固脱，附子配伍白术、茯苓既温阳又化水湿(见表3)。

表3 经方中与附子配伍药物频数比较

2 讨论

2.1 用量用法规律

表1示，附子在经方中的用量用法规律如下。

其一，附子在各经方中的剂量总结。经方中用到的附子剂量2分至10枚不等即7.80～150.30 g之间，最常用剂量为1枚即15.03 g，见于桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤诸方中，以及小青龙汤、三黄汤、理中汤、四逆散、越婢汤、越婢加术汤随证加减中用的附子剂量与上方皆同；附子最大剂量为10枚即150.30 g，见于薏苡附子散中，最小剂量为2分即7.80 g，见于薏苡附子败酱散中。

其二，剂型不同时剂量也用之不同。汤剂用附子剂量大多在1枚至3枚之间，入丸剂则用量减小在半两至6两之间，入散剂最大用至10枚，最小用2分。

其三，附子生炮之别。经方中补火助阳、散寒止痛多选用炮附子，回阳救逆选用生附子。附子炮制后毒性降低，作用较生附子缓和。

其四，减毒之法。附子入丸剂多炼蜜为丸，加入蜂蜜能减缓其毒性并增强止痛功效。

2.2 证治规律

表2示，附子在经方中的证治规律如下。

一是附子为辛大热之品，有回阳救逆、破阴通阳之功。其病机阴阳格拒、阴极格阳于外，条文中“见厥者”“手足厥逆”“汗出而厥”“厥逆无脉”“汗出不止”“烦躁”等症，张仲景选此药入四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、四逆加参汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤方中。此功效与现代研究附子可以强心、抗心律失常、抗休克、扩张血管、增加血流量、增强肾上腺皮质系统的功能[12]相吻合。

二是附子性热，可温阳散寒、通经止痛。附子归心脾肾三经，可通行十二经之阳气，又可助阳化气利水、扶阳固表，条文中“恶寒”“脉沉”“脉沉微”“下利”“清谷”“汗出”“冷”“寒”“痛”“小便不利”等症皆提到使用附子，其大温大热之体，可治疗畏寒怕冷、心腹冷痛、寒湿下利、关节冷痛等寒证为主的表现。据药理实验证明，附子可提高脱氧核糖核酸的合成率，兴奋垂体、肾上腺皮质系统，能促进代谢，扩张血管，促进全身血液循环，祛除身冷恶寒，调节植物神经功能[12]，增强机体免疫力。

三是附子多主少阴、厥阴经证，病位多在心、脾、肾。

2.3 药对配伍规律

表3示，与附子配伍次数较多的依次有炙甘草、干姜、生姜、桂枝、大枣、白术、芍药、人参、麻黄、茯苓、细辛，现根据临床常见药对配伍规律作用整理如下。

2.3.1 附子配伍炙甘草为基本配伍 此配伍共有20首经方，分别为麻黄附子甘草汤、麻黄附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、桂枝芍药知母汤四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、附子粳米汤、芍药甘草附子汤、黄土汤、八味肾气丸、竹叶汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤、术附汤、二加龙骨汤、白术附子汤。附子含双脂型二萜类生物碱具有强烈毒性，而甘草既有补中益气、健运中焦之良效，又可缓和药物偏性、解药毒等作用[13]，故临床甘草附子多配伍应用。现代药理研究发现, 甘草可有效降低附子有毒成分的溶出, 甘草酸以及甘草次酸或可与附子中有毒生物碱相结合, 从而减缓胃肠道对有毒产物的吸收，发挥一定的减毒作用[14]。甘草用蜂蜜炙后能增效减毒，所以附子多与炙甘草配伍。

2.3.2 附子配伍干姜、生姜临床运用最常见 附子配伍干姜共有11首经方，分别为干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、乌梅丸、乌头赤石脂丸、九痛丸；配伍生姜共有10首经方，分别为桂枝加附子汤、二加龙骨汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、桂枝芍药知母汤、真武汤、竹叶汤、白术附子汤。经方中，姜附配伍为回阳、助阳、护阳常用组合。姜有生姜、干姜之别，附有生附、炮附之异。程扶生[15]在《伤寒经注·少阴温散》中指出：“干姜以佐生附为用，生姜少资熟附之散也。” 干姜多与生附子共用，生姜则和炮附子多共用，但例外的是乌梅丸、九痛丸、乌头赤石脂丸中，使用的是干姜和炮附[16]。

四逆汤及其类方，用生附子温肾回阳，干姜温中散寒，主治少阴寒化证之四肢逆冷、脉微欲绝。《伤寒溯源集》言：“附子辛热，直走下焦，大补命门之真阳，故能治下焦逆上之寒邪，助清阳之升发而腾达于四肢，则阳回气暖而四肢无厥逆之患矣，是以名之曰四逆汤也。[17]”干姜为臣药，温脾胃除里寒，助附子回阳气。《本经疏证》言：“干姜既得附子，一主其中，一主其下，一主守，一主走，若转车，若熟路，风行雷动，所当必摧，所击必散，阴散斯阳归，阳归斯病已”“附子以走下，干姜以守中，有姜无附，难收斩将夺旗之功，有附无姜，难取坚壁不动之效”[18]。阳虚烦躁用干姜附子汤，说明烦躁是由于阴盛格阳, 此乃阳气浮越，病情危急。 《绛雪园古方选注》提到“亡阳在顷刻矣，当急用干姜以助生附子, 纯用辛热走窜, 透入阴经”[19]；亡阳液脱, 阴阳两伤, 宜用四逆加人参汤回阳固脱, 生津养血；四逆加人参汤再加茯苓四两，即成茯苓四逆汤。茯苓既通阳宁心又可健脾行水气, 以助姜附温阳利水；若阴寒内盛、格阳于外，宜用通脉四逆汤急驱内寒，破阴回阳，通达内外，通脉四逆汤中有葱白，通脉二字当因加葱白以通阳气；若霍乱吐利导致阴竭阳亡，当用通脉四逆加猪胆汁汤，加入佐药猪胆汁，一能抑制姜附辛热耗阴液之弊，二有益阴和阳之妙，三以其咸苦反佐，引热药入阴，防止寒邪对辛热药物的格拒不受[20]。若虚阳浮越于外的少阴戴阳证，则用白通汤破阴回阳，通达上下，此方由干姜附子汤加葱白而成，葱白配伍姜附，下达被格于上的阳气；若服白通汤后，症状不减“干呕烦者”，是寒盛格阳药，以白通加猪胆汁汤，由白通汤加咸寒之人尿、苦寒之猪胆汁反佐姜附热性。如刘渡舟[21]言：“吐泻下利，阴阳俱伤，不但阳虚，而且阴竭，下利不止，阴液走泄，已成涸竭之势。白通补阳有余，不能滋阴，阴涸阳衰，阴阳格拒，手足厥冷，至为危殆，唯有人尿、胆汁补阴液，滋涸竭，引阳补阴，此方独妙。”

若过汗伤阳、大汗淋漓不止则生变证，病机乃卫阳不固，桂枝加附子汤主之，以炮附温经扶阳，固表止汗。若太阳病误下，致胸阳受损、邪陷胸中、脉微恶寒者，宜桂枝去芍药加附子汤，芍药酸敛偏寒，去之以免郁遏胸阳；因阳虚较重，桂枝、生姜之力微，故加炮附扶阳散寒；若风湿痹阻，“身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩”，宜桂枝附子汤，在桂枝去芍药加附子汤的基础上加桂枝、炮附子。附子配合姜桂温经扶阳固表，散寒除湿止痛；真武汤主治阳虚水泛，病机是肾阳虚而致水湿泛滥，方中以大辛大热之附子峻补元阳，使水有所主，生姜辛温，宣肺通调水道，同时生姜走而不守，助附子温阳化气，以散水气。

2.3.3 附子配伍桂枝 此配伍共有经方9首，分别为桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、桂枝芍药知母汤、八味肾气丸、乌梅丸、竹叶汤。附子辛热走而不守，可祛深伏于阴经之寒湿，桂枝解肌通络，温经散在表之风寒，二药相辅、温通心肾阳气, 共奏散寒通经止痛。

2.3.4 附子配伍白术 此配伍共有经方8首，分别为去桂加白术汤、白术附子汤、术附汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤方、附子汤、真武汤、黄土汤。附子温肾暖脾, 益火补土；白术健脾燥湿，二药配伍既温阳散寒、健脾利水, 同时脾肾兼顾。张元素云：“附子以白术为佐, 乃除寒湿之圣药。”

2.3.5 附子配伍芍药 此配伍共有经方6首，分别为桂枝加附子汤、二加龙骨汤、桂枝芍药知母汤、附子汤、真武汤、芍药甘草附子汤。附子性烈回阳救逆，白芍酸寒敛阴、柔肝止痛，二药一温一凉、一刚一柔、一行一敛，调理阴阳气血。《古今名医方论》道：“故脾家得附子, 则火能生土, 而水有所归矣；肾中得附子, 则坎阳鼓动, 而水有所摄矣。更得芍药之酸, 以收肝而敛阴气, 阴平阳秘矣。[22]”

2.3.6 附子配伍人参 此配伍共有经方6首，分别为四逆加人参汤、茯苓四逆汤、附子汤、乌梅丸、九痛丸、竹叶汤。附子回阳救逆、补火助阳；人参大补五脏元气，益气固脱，二药相伍既助心阳、脾阳、肾阳，又可大补元气固脱，附子得人参则回阳而无燥热伤阴之弊，人参得附子则补气而兼温里之功[23]。

2.3.7 附子配伍麻黄 此配伍共有经方5首，分别为麻黄附子甘草汤、麻黄附子汤、麻黄附子细辛汤方、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、桂枝芍药知母汤。附子辛热, 温少阴之里，补命门之真阳，麻黄辛温, 发汗解表，发太阳之表寒，二药合用温经散寒之功颇佳，二者相配一散一补、助阳解表, 用于素体阳虚复感风寒之证, 有闭门不留寇、祛邪不伤正之妙[24]。

2.3.8 附子配伍茯苓 此配伍共有经方5首，分别为茯苓四逆汤、附子汤、真武汤、八味肾气丸、瓜蒌瞿麦丸。附子辛热, 补火助阳, 温肾散寒；茯苓甘淡而平, 健脾利水渗湿，二药配伍温肾健脾利水、温阳散寒、除湿止痛。附子助茯苓使土有火生, 水有所主[25]；茯苓助附子则肾阳鼓动而水有所摄。

2.3.9 附子配伍细辛 此配伍共有经方4首，分别为麻黄附子细辛汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、大黄附子汤、乌梅丸。附子温元阳在里之寒、通经脉；细辛外散风寒，内祛伏寒，温通经络，行表入太阳经，彻里入少阴经，共奏温阳散寒止痛，是少阴经病脉证中散寒止痛的常用药对。

3 结语

本文通过分析附子在经方中的用法用量、主治证及其配伍药物得出以下结论：附子在经方中用到的剂量为2分至10枚不等，即7.80-150.30 g之间，最常用剂量为1枚即15.03 g，汤剂用附子剂量大多在1枚至3枚之间，做丸剂常用蜂蜜以减毒；附子功效为回阳救逆，补火助阳，散寒止痛，多主少阴、厥阴经证，病位多在心、脾、肾；附子临床常与炙甘草、干姜、生姜、桂枝、大枣、白术、芍药、人参、麻黄、茯苓、细辛等配伍，附子配伍炙甘草为基本减毒搭配，姜附配伍为回阳、助阳、护阳常用组合，为临床散寒常用搭配，附子与桂枝、麻黄和细辛搭配共奏解表里之寒气，附子配白芍一温一凉、一刚一柔、一行一敛,调理阴阳气血，附子与人参协同救逆固脱，附子配伍白术、茯苓既温阳又化水湿。