中药附子的历史善用与现代解析

高 斌，高慧明

(1.延安市宝塔社区卫生服务中心全科门诊;2.延安市青化砭采油厂职工医院，陕西 延安 716000)

附子号称“药中四维”之一，有斩关夺将之气，其力雄奇，其效立捷，为扶阳第一要药，其“最有用，亦最难用”(恽铁樵言)，临床如何用好附子而治病救人至关重要。

1 历史渊源

附子为临床常用药物之一。其作为药用已有数千年的历史，早在周代(公元前1066年～公元前256年)就已经应用于临床，当时医者就已知其毒性。到公元前220年《神农本草经》记载了附子的性能效用，并列为下品。继该书后，历朝历代的医药学家，对附子的名称、产地、栽培、采集、炮制、成份、药理、适应症、临床应用及毒性等诸多方面，均做了大量的研究工作，为我们后来者的学习与应用，提供了正反两方面的借鉴。

2 经典验证

古今善用附子者，首推张仲景。有人统计，《伤寒杂病论》中共有32首方剂中使用了附子，实开后世应用附子之先河。如附子与干姜、甘草相配而为回阳救逆第一方——四逆汤。四逆汤是以附子为代表的方剂，附子与干姜、甘草的配伍，又称“仲景附子配伍法”。此方仲景解释为“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”(《伤寒论》323条)。但在温病而致心力衰竭者此方也疗效卓越。昔前贤章次公先生独具慧眼地指出:“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”，而抢救热病心衰，也就是“救逆”的首选药物，即为附子。30年代，祝味菊先生以善用附子称誉上海，时人称为“祝附子”。虽高热神昏，唇焦色蔽，息促脉数，仍力主用附子，就是抓住了热病耗伤心力这个要害，使许多重笃病人转危为安。对此章次公先生对祝味菊用药的“心狠手辣”极为佩服，而章先生亦善用附子，其对热病中、后期，邪热方衰而体力不支，有厥脱之危者，赏用《冯氏锦囊》之全真一气汤，此方人参、附子与地黄、麦冬同用，强心救逆，养阴益气，在热病治疗中别开生面。现代研究，以四逆汤(及其改进剂型)治疗感染性休克、心源性休克，其强心升压，改善微循环的作用非常突出，为中医内科急症临床所泛用。

考火神派诸家如吴佩衡、范中林、卢崇汉等用附子时，最常用的也是四逆汤，吴佩衡还经常加入肉桂(有引火归源之效)，称为“大回阳饮”。附子在其它方证中的应用也是随处可见，如真武汤，附子与茯苓、白术、白芍、生姜相配温阳利水;附子汤，附子与人参、白术、茯苓、白芍相配温阳益气;麻黄细辛附子汤，附子与麻黄、细辛配伍治太阳少阴两感证;桂枝附子去桂加白术汤，附子与白术等相配治风湿骨节烦痛(术附合用为除湿之圣药);唐代孙思邈在《备急千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳，攻下冷积，这是对仲景大黄附子汤的发挥。近人用此治疗急性菌痢、慢性肾炎，疗效极佳。宋代陈自明《妇人大全良方》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。宋·魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。明代陶节庵《伤寒六书》中的回阳救急汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙草，还有麝香，增强了温通开窍作用。清代王清任创新急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，成回阳救逆与活血祛瘀组方之典范，为抢救心衰开辟了一条新道路。

3 借鉴拓展

当代国医大师朱良春先生亦善用附子。他应用附子的标准是:舌淡润嫩胖，口渴不欲饮，或但饮热汤;面色苍白;汗出，四肢欠温;小便色清。虽同是兼见高热、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子，以振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥脱之变。附子 温肾阳，朱老既用附子于肾阳虚惫不能化气行水、尿少之水肿，又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲之证;还与泌尿系结石方中稍佐附子3～5克，有增强排石之功。附子又为痹症要药，朱老治此无论属风寒湿相兼为痹，症情偏寒者，还是风湿热病，症情偏于湿热蕴结者，均常用附子之大辛大热以通行十二经，走而不守，以达到散寒、祛邪或通阳之目的。二者虽同用附子，但配伍不同，用量亦不同。风寒湿痹须用大剂量(15～30克)，而风湿热痹仅用小剂量(3～6克)。不唯痹症，诸多慢性炎症，朱老亦多用附子，他认为，不能因为有一个“炎”字就不敢用附子，附子其实也有较好的抗炎作用，当然总的还是以辩证论治为指归。同时，附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍，仲景治肠痈之薏苡附子败酱散，即已开先例。

总之，关于对附子药性的描述，清代医家吴寿之说全面精辟:“附子禀雄转之气，有斩关夺将之气，能引补气药通行十二经以追扶失散之元阳，能引补血药入血分以滋补不足之真阴，能引发散药开腠理以驱逐在表之风寒，引温暖药达下焦以驱逐在里之寒实。”可资参考。因其能通行十二经，故历代以附子为主配方的医家大有人在，有些甚至将附子用于外用，如《中国中医药报》上就有以附子为主的配方治疗各种皮肤病的报道，古今医家可谓为附子的临床应用煞费苦心，不断拓宽完善附子的临床应用范围，进一步的探索研究，必将取得更大声成就。