硬膜外右美托咪啶辅助腰麻用于二次剖宫产术的麻醉效果

朱海娟，刘晨蓉，黄桂婕，汪胜友

(合肥市妇幼保健院 麻醉科，安徽 合肥 230601)

蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)是剖宫产术中常用麻醉方式，起效快、肌松好，但麻醉维持时间短、不良反应发生率高[1]。二次剖宫产因网膜和腹肌、子宫等盆腔器官粘连，手术时间长、牵拉反应重，且疤痕子宫复旧引起的术后宫缩痛明显，常规腰麻很难达到满意的麻醉维持时间和术后镇痛效果[2]。本研究设计右美托咪啶(Dexmedetomidine,DEX)混合罗哌卡因硬膜外辅助低剂量腰麻的方案，旨在观察其相比传统腰麻在二次剖宫产术中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般情况 经合肥市妇幼保健院伦理委员会批准(2017-09)，患者签署知情同意书。选择2020年6～10月我院行二次剖宫产的单胎足月产妇60例，年龄21～40岁，孕周37～41周，BMI 21～31 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分3组(n=20)：CON组，常规腰麻；L-SE组，低剂量腰硬联合麻醉；L-SDE组，低剂量腰硬联合加DEX。排除标准：椎管内麻醉禁忌者；伴严重妊娠合并症者；患精神系统疾病无法配合治疗者；合并严重心、肝、肾等系统性疾病者；阿片药物、局麻药以及DEX等相关药物过敏者。

1.2 麻醉方法 入室后开放上肢静脉并监测SBP、HR、SpO2。于左侧卧位，选择L3～4间隙行椎管内穿刺，成功后用25 G穿刺针刺破蛛网膜，向头端注入0.5%重比重罗哌卡因(Ropivacaine,RP)，CON组注入3 mL，L-SE和L-SDE组各2.4 mL。退出腰麻针，经硬膜外针给予研究药液6 mL，CON组0.9%NaCl、L-SE组0.75%RP、L-SDE组0.75%RP+0.5 μg/kg DEX。仰卧头低15°体位，每隔2 min酒精擦拭法测感觉阻滞平面，达T6后改平卧位。当SBP降低幅度大于基础值30%时静注去甲肾上腺素8 μg，HR低于60次/分钟时静注阿托品0.25 mg。室温维持在22～24℃。术毕接PCIA镇痛泵，配方为枸橼酸舒芬太尼2 μg/kg+格拉司琼6 mg+0.9%NaCl至100 mL。

1.3 观察指标 ①麻醉效果评定：记录感觉神经最高阻滞平面、起效和维持时间。记录术中牵拉反射分级。Ⅰ级，舒适安静；Ⅱ级，感到牵拉痛，但可以忍受；Ⅲ级，感到牵拉痛严重，不能忍受且有呕吐等现象。达Ⅱ级以上者静注纳布啡10 mg。记录腹肌松弛程度。Ⅰ级，肌肉松弛；Ⅱ级，腹肌轻度紧张；Ⅲ级，腹肌中度紧张；Ⅳ级，腹肌严重紧张。②术中血流动力学及镇静程度评定。记录基础值(T0)、切皮时(T1)、胎儿取出时(T2)、探查腹腔时(T3)、手术结束时(T4)的SBP、HR及Ramsay评分。③术中不良反应评定。记录仰卧位低血压、呼吸抑制(SpO2低于95%)、心动过缓(HR<60次/分钟)、恶心呕吐、寒战发生率。④新生儿转归评定。记录1、5 min Apgar评分及脐静脉血气分析。

2 结果

2.1 一般资料 3组产妇一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 麻醉效果评定 L-SDE组感觉神经阻滞维持时间、术后首次PCA时间较CON和L-SE组延长(P<0.05)，术中牵拉反射、肌肉松弛评分均低于L-SE组(P<0.05)，与CON组相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 术中血流动力学及镇静效果比较 T1～T4时点，L-SDE组HR低于CON组(P<0.05)、SBP高于CON组(P<0.05)，Ramsay评分高于CON和L-SE组(P<0.05)；T2～T4时点，L-SDE组HR低于L-SE组(P<0.05)，见表3。

2.4 不良反应比较 L-SDE和L-SE组去甲肾用量低于CON组(P<0.05)，L-SDE组低血压、恶心呕吐、产妇主诉不适发生率低于CON组(P<0.05)，寒战发生率均低于CON和L-SE组(P<0.05)，3组均未出现呼吸抑制及心动过缓。见表4。

表1 3组产妇一般情况比较

表2 3组麻醉效果比较

表3 3组术中血流动力学及Ramsay评分比较

表4 3组不良反应比较[n=20,n(%),M(P25,P75)]

2.5 新生儿转归 3组新生儿出生1、5 min Apgar评分、脐静脉血pH值及乳酸(LAC)值差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 3组新生儿出生情况比较

3 讨论

二次剖宫产术因腹腔粘连，手术时间长、牵拉反射重，所需腰麻药剂量大于初产妇。腰麻下剖宫产最常见的不良反应是仰卧位低血压，严重者可致意识丧失、心跳骤停，发生率和严重程度与腰麻药剂量、阻滞平面等有关[3]，低剂量腰硬联合麻醉可降低低血压发生率和严重程度，但肌肉松弛度低，内脏牵拉反射强[4]。Yousef等[5]研究发现硬膜外0.5 μg/kg DEX联合常规量布比卡因腰麻可产生更好的术中麻醉和术后镇痛效果，但仰卧位低血压发生率未降低。本研究设计0.5 μg/kg DEX混合0.75% RP 6 mL硬膜外给予，辅助低剂量腰麻(RP 12 mg)的优化方案，结果显示，L-SDE组较CON组麻醉维持时间明显延长，仰卧位低血压发生率亦降低；较L-SE组肌肉松弛好、内脏牵拉反射小。L-SDE组术中HR明显低于、Ramsay评分明显高于其他两组，提示L-SDE组产妇紧张焦虑情绪和应激反应均明显缓解；术后首次PCA时间明显长于CON和L-SE组，提示其可改善术后镇痛效果[5]。

DEX为新型的α2肾上腺素能受体(α2-AR)激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感作用，研究显示鞘内或硬膜外给药可增加局麻药的镇痛和肌松作用，加快起效时间、延长维持时间[6]，其机制为：DEX激活脊髓背角的α2-AR，促进K+外流，阻断Na+内流，增加局麻药的阻断效应[7]；抑制脊髓去甲肾上腺素分泌，从而抑制交感神经兴奋；通过硬膜外腔的脂肪组织吸收入血作用于脑干蓝斑核的α2-AR，产生镇静作用[8]；兴奋血管壁α2-AR，收缩血管，缓解腰麻后仰卧位低血压[8]。依据文献[5]及临床预实验结果，选择低剂量(0.5μg/kg)DEX硬膜外给予，具有以下优点：改善术中麻醉和术后镇痛效果，缓解腰麻后仰卧位低血压，但不引起嗜睡、呼吸抑制和心动过缓。目前研究报道DEX辅助椎管内麻醉用于剖宫产术的给药途径有多种，如静脉[9]、鞘内[6]及硬膜外[5]等，不同途径给药均能改善椎管内麻醉效果，但本研究显示3组产妇感觉神经最高阻滞平面及达最高平面时间差异无统计学意义，该结果与鞘内途径结论不一致，可能由于硬膜外DEX吸收慢，对腰麻起效时间无影响。相比其他给药途径，硬膜外DEX操作简单，药液不直接接触脊髓，吸收入血少。研究显示，DEX经静脉途径的胎盘转移率为0.76[10]，硬膜外途径为0.68[11]，且DEX经母体循环代谢快于可乐定[12]，因此可安全用于剖宫产手术。本研究结果亦显示3组新生儿出生1、5 min Apgar评分以及脐静脉血气分析差异无统计学意义，提示该方案对新生儿转归无不良影响。

综上所述，硬膜外单次给予0.5 μg/kg DEX混合0.75%RP 6 mL辅助低剂量RP(12 mg)腰麻的方案用于二次剖宫产术，可延长感觉阻滞维持时间，增强腹肌松弛和抗牵拉反射作用，降低仰卧位低血压发生率，改善术后镇痛效果，且对新生儿无不良影响。