超声引导下前锯肌阻滞在单侧多发肋骨骨折患者术后恢复中的应用

韩书勤 徐家济 杨义平 刘楠

[摘要]目的观察超聲引导前锯肌阻滞（SAPB）对于单侧多发肋骨骨折患者术后疼痛评分及呼吸功能恢复的影响。方法选取北京丰台右安门医院外科2019年5月至2021年5月拟行单侧多发肋骨骨折内固定手术的患者76例，随机分为全身麻醉组（GA 组，n=38）和全身麻醉联合前锯肌阻滞组（GA+SAPB 组，n=38）。两组均接受全身麻醉，GA+SAPB 组全身麻醉诱导后以0.5%罗哌卡因行患侧超声引导前锯肌阻滞。所有患者在手术结束后接受舒芬太尼的静脉镇痛泵，于手术结束后2、6、12、24和48 h 对患者进行安静状态和咳嗽时疼痛程度评分，记录术后12、24 h 动脉血氧分压、二氧化碳分压。记录48 h 止痛泵有效按压次数及需要使用镇痛药补救例数。同时观察术后有无局部血肿、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生。结果 GA+SAPB 组术后12 h 氧分压明显高于 GA 组，二氧化碳分压明显低于 GA 组，差异有统计学意义（P <0.05）; GA 组术后2、6、12 h 平静状态及咳嗽时的 VAS 评分均高于 GA+SAPB 组，差异有统计学意义（P <0.05）;两组患者术后24、48 h 的 VAS 评分比较，差异无统计学意义（P >0.05）; GA 组镇痛泵有效按压次数明显多于 GA+SAPB 组，使用氟比洛芬酯补救率明显高于GA+SAPB 组，差异有统计学意义（P <0.05）。GA 组术后恶心、呕吐发生率为13.16%， GA+SAPB 组术后呕吐率为0%，差异有统计学意义（P <0.05）。两组患者术后均未出现血氧饱和度降低、呼吸次数减少等呼吸抑制的表现，均未发现穿刺部位血肿、气胸等不良反应。结论超声引导前锯肌阻滞能提高患者术后氧分压，降低二氧化碳分压，降低术后 VAS 评分，减少术后镇痛药物用量。

[关键词]肋骨骨折;前锯肌阻滞;超声;镇痛

[中图分类号] R683.1  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）07-0154-05

Application of ultrasound-guided serratus anterior plane block in postoperative recovery of patients with unilateral multiple rib fractures

HAN  Shuqin    XU  Jiaji    YANG  Yiping    LIU  Nan

Department of Anesthesiology， Beijing FengtaiYouanmen Hospital， Beijing 100069， China

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided serratus anterior plane block （SAPB） on postoperative pain score and respiratory function recovery of patients with unilateral multiple rib fractures. Methods A total of 76 patients who planned to undergo internal fixation for unilateral multiple rib fractures in the Department of Surgery of Beijing FengtaiYouanmen Hospital from May 2019 to May 2021 were randomly divided into the general anesthesia group （GA group， n=38） and the general anesthesia combined with serratus anterior plane block group （GA + SAPB group， n=38）. Both groups received general anesthesia. In GA+SAPB group， ultrasound-guided SAPB was performed on the affected rib with 0.5% ropivacaine after induction of general anesthesia. All patients were given analgesia pump with intravenous sufentanil at the end of the operation. The patients were scored for pain in quiet state and pain when coughing at 2， 6， 12， 24 and 48 hours after the operation， and the arterial oxygen partial pressure and carbon dioxide partial pressure at 12 and 24 hours after the operation were recorded. The effective pressing times of analgesic pump in 48 hours and the number of patients who need to use analgesics as remedial drugs were recorded. At the same time， the occurrence of local hematoma， nausea， vomiting， respiratory depression and other adverse reactions were observed. Results The arterial oxygen partial pressure at 12 hours in GA+SAPB group was significantly higher than that in GA group， and the carbon dioxide partial pressure was significantly lower than that in GA group， with statistically significant differences （P <0.05）. The visual analog scale （VAS） scores in quiet state and when coughing in GA group at 2， 6 and 12 hours after operation were significantly higher than those inGA+SAPB group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no statistically significant difference in VAS score between the two groups at 24 and 48 hours after operation （P >0.05）. The effective pressing times of analgesic pump in GA group was significantly higher than that in GA+SAPB group， and the rescue rate of flurbiprofen axetil was significantly higher than that in the GA+SAPB group， with statistically significant differences （P <0.05）. The incidence of postoperative nausea and vomiting was 13.16% in GA group and the incidence of vomiting was 0% in GA + SAPB group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no respiratory depression suggested by decreased blood oxygen saturation and respiratory times， and no adverse reactions such as hematoma and pneumothorax at the puncture site were found in both groups. Conclusion  Ultrasound-guided SAPB can improve postoperative oxygen partial pressure， reduce carbon dioxide partial pressure， and lower postoperative VAS score and the dosage of postoperative analgesic drugs.

[Key words] Rib fracture; Serratus anterior plane block; Ultrasound; Analgesia

肋骨骨折是胸部外伤中的常见病，伴有异常剧烈的疼痛，导致患者胸廓运动受限，从而导致通气血流比例失调，进一步影响氧化作用[1]，由此导致肺不张、肺炎甚至呼吸衰竭，影响肺功能的恢复，增加病死率的发生。如果在急性期镇痛效果不佳，可能会出现慢性疼痛综合征[2]。因此治疗肋骨骨折关键是止痛和改善肺通气功能[3]。

前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block， SAPB）是一项简单又实用的区域神经阻滞技术，最早由 Blanco 等人提出，主要阻滞胸长神经及肋间神经，为胸壁的皮肤和肌肉提供有效的镇痛[4]。现已有报道，该技术已被应用于开胸术后的镇痛治疗，并且取得了较好的预后效果[5-6]。超声引导可视化技术定位准确、效果明显，可进一步提高阻滞成功率，减少镇痛不全导致的一系列并发症[7]，为进一步研究 SAPB 在肋骨骨折患者术后镇痛及肺功能恢复中的应用，本研究观察76例需要手术治疗的单侧多发肋骨骨折患者的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取北京丰台右安门医院2019年5月至2021年5 月外科住院拟行手术治疗的多发肋骨骨折患者76例，采用随机数字表法将患者分为全身麻醉组（GA 组， n=38）和全身麻醉联合前锯肌阻滞组（GA+SAPB 组， n=38）。GA 组采用全凭静脉麻醉; GA+SAPB 组，全身麻醉诱导后以0.5%罗哌卡因行患侧前锯肌阻滞，其他同 GA 组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性，见表1。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。纳入标准[8]：年龄18～65岁，单侧肋骨骨折3根或以上，拟行切开复位内固定治疗手术;神志清楚。排除标准：合并有其他对疼痛评分有影响的疾病或外伤的患者;局部麻醉药物过敏者。

1.2 方法

入室后开放静脉通路，监测各项生命體征。于全身麻醉下进行手术。静脉予咪达唑仑（宜昌人福，国药准字 H20067041，规格：2 ml ∶10 mg）2 mg、枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福，国药准字 H20054171，规格：1 ml ∶50μg）0.5μg/kg、依托咪酯（江苏恩华，国药准字 H20020511，规格：10 ml ∶20 mg）15 mg、罗库溴铵（浙江仙琚，国药准字 H20093186，规格：5 ml ∶50 mg）50 mg 缓慢诱导，于可视喉镜辅助下行气管插管，麻醉机控制呼吸。术中以瑞芬太尼（国药集团，国药准字 H20123421，规格：2 mg，粉剂）和丙泊酚（西安力邦，国药准字 H19990282，规格：20 ml ∶200 mg）维持镇静镇痛，根据生命体征调整药物泵注速度。GA+SAPB 组麻醉诱导后，患者取术侧在上侧卧位，在超声引导下行前锯肌阻滞。常规皮肤消毒，使用高频线阵探头，确定腋中线第五肋的位置，超声下识别背阔肌和深面的前锯肌，从前上到后下的方向进针至背阔肌和前锯肌之间，回抽无血后注射0.5%罗哌卡因（河北一品，国药准字 H20113463，规格：10 ml ∶75 mg）20 ml。两组患者均在手术结束连接静脉镇痛泵（舒芬太尼100μg+生理盐水至100 ml，2 ml/h，自控0.5 ml/次，间隔 15 min）。自控镇痛后视觉模拟评分法（visual  analogue scale，VAS）评分>3分时，予氟比洛芬酯（武汉大安，国药准字 H20183054，规格：5 ml ∶50 mg）1 mg/kg 静脉注射。

1.3 观察指标及评价标准

采用 VAS[9]，画一条100 mm 直线，一端标记为0，表示“无痛”，另一端标记为100，表示“无法忍受的疼痛”。患者将自身感受的疼痛强度标记在直线上，0点到标记点的长度代表患者的疼痛水平。 VAS 评价标准：0分为无痛，≤3分（30 mm）为轻度疼痛，4～6分（40～60 mm）为中度疼痛，7～10分（70～100 mm）为重度疼痛。于手术结束后2、6、12、24和48 h 观察并记录两组患者安静状态和咳嗽时的疼痛评分，记录术后12、24 h 动脉血氧分压、二氧化碳分压，记录镇痛泵有效按压次数及术后48 h 内需要氟比洛芬酯镇痛补救例数。观察患者术后是否有恶心、呕吐、呼吸抑制、穿刺部位血肿等不良反应。

1.4 统计学分析

本研究采用 SPSS 22.0统计学软件行数据分析。计量资料用均数±标准差（x ± s）表示，组间比较采用 t 检验;计数资料用[n （%）]表示，组间比较采用χ2检验，以 P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者动脉血氧分压和二氧化碳分压比较

GA+SAPB 组术后12 h 的氧分压显著高于 GA 组，差异有统计学意义（P <0.05）。GA+SAPB 组术后12 h 二氧化碳分压显著低于 GA 组，差异有统计学意义（P <0.05）。两组患者术后24 h 动脉血氧分压、二氧化碳分压比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者术后VAS疼痛评分比较

GA 组术后2、6、12 h 平静状态及咳嗽时的 VAS 评分均高于 GA+SAPB 组，差异有统计学意义（P <0.05）;两组患者术后24、48 h VAS 评分比较，差异无统计学意义（P >0.05），见表3。

2.3 两组患者镇痛泵有效按压次数及术后48h使用氟比洛芬酯补救情况比较

GA 组按压次数明显多于 GA+SAPB 组， GA 组患者使用氟比洛芬酯补救率大于 GA+SAPB 组，差异有统计学意义（P <0.05），见表4。

2.4 两组患者术后不良反应比较

GA 组术后恶心、呕吐发生率为13.16%（5/38）， GA+SAPB 组术后呕吐率为0%， GA 组不良反应发生率高于 GA+SAPB 组，差异有统计学意义（χ2=11.847， P=0.001）。两组患者术后均未出现血氧饱和度降低、呼吸次数减少等呼吸抑制的表现，均未发现穿刺部位血肿、气胸等不良反应。

3讨论

肋骨骨折是在胸部创伤中较为常见的疾病，占胸部创伤的70%[10]，而围手术期镇痛不全是术后持续性疼痛的一个重要因素[11]，呼吸运动严重受限，往往导致术后通气功能下降，咳嗽无力，不能及时排除异常分泌物，进而引起肺不张、呼吸道感染。另外，疼痛引起的呼吸幅度受限，会进一步导致低氧血症及二氧化碳蓄积等并发症。有效缓解疼痛，可以优化肺功能，预防与机械通气相关的并发症。

本研究中，由于罗哌卡因对胸长神经和肋间神经支配区域的传入神经纤维进行了比较完善的阻滞，阻断手术伤害性刺激向中枢的传导，因此 GA+SAPB 组患者12 h 内 VAS 评分均明显低于 GA 组，提示患者得到了比较完善的镇痛，在咳嗽时需要的镇痛补救也少于 GA 组（P <0.05）。另一方面，完善的镇痛可以使患者术后保持正常的潮气量，增加氧气吸入，提高氧分压，减少二氧化碳蓄积，从而加快术后肺功能的恢复。罗哌卡因在单次神经阻滞中能提供良好镇痛效果的时间为9～14 h[12]，也有研究表明肋間神经和胸长神经的平均阻滞持续时间分别为752 min 和778 min[13]。因此在术后24、48 h，两组患者的 VAS 评分、氧分压、二氧化碳分压差异无统计学意义（P >0.05），与罗哌卡因的代谢时间有关。前锯肌阻滞可以抑制中枢神经敏化形成，避免痛觉过敏及痛觉发生，因而 GA+SAPB 组术后辅助小剂量阿片类药物即可满足镇痛要求，减少镇痛泵的自控按压次数，术后需要氟比洛芬酯补救例数也明显少于 GA 组，减少术后恶心呕吐等不良反应的发生，差异有统计学意义（P <0.05）。该结果与刘勇林等[14]的研究数据一致，均显示超声引导下神经阻滞可以减少肋骨骨折患者术中、术后镇痛药物的用量。手术引起的疼痛一般持续24 h，肋骨骨折疼痛持续时间更长。在目前加速外科康复（ERAS）的医疗背景下，本研究采用神经阻滞复合静脉镇痛泵及静脉镇痛药的多模式镇痛方法，在缓解疼痛的同时减少术后不良反应。

在神经阻滞的各种途径中，传统的肋间神经阻滞镇痛定位不够准确，效果也不确切，极易误穿肋间动脉。硬膜外镇痛和椎旁神经阻滞对凝血和操作熟练程度要求较高，且可能引起硬膜外血肿、气胸等并发症。李永辉[15]的研究结果显示，超声引导下椎旁神经阻滞术后发生局部血肿、气胸等不良反应发生率为15.0%，高于超声引导下前锯肌阻滞的7.5%。

前锯肌起于第一肋到第九肋的外侧面，止于肩胛骨的内侧缘。在腋窝区域，前锯肌的浅面为背阔肌，深面为肋间肌和壁层胸膜[16]，胸长神经及肋间神经皮支即走形在肌肉之间。超声引导下前锯肌平面阻滞采用高频线阵探头引导下平面内进针技术，可清楚地看见针尖的具体位置以及药液在两层肌肉间的扩散情况，不会误穿血管及胸膜，最大阻滞范围可达 T2～ T9的前胸壁、外侧胸壁及后侧胸壁[17]，可满足肋骨骨折手术镇痛的要求，安全有效，并且易于操作，一次成功率高，具有风险低、副作用少的优点[18]。

超声引导下前锯肌阻滞镇痛可明显缓解术后疼痛，减少术后镇痛药物的用量，提高患者术后动脉血氧分压，降低二氧化碳分压。另外，本研究样本量较小，罗哌卡因的用药浓度和总量单一，仍有不足之处，还有待进行下一步大样本的分组研究。

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（收稿日期：2021-10-21）