内镜下精准断流术治疗食管胃底静脉曲张的效果

苏有盛 招杰 严衍伟 何艳婷

[摘要]目的探討内镜下精准断流术在治疗食管胃底静脉曲张中的疗效。方法选取2018年6月至2020年6月肇庆市第一人民医院收治的食管胃底静脉曲张患者60例，入院时使用随机数字表法对患者进行编号，奇数者纳入观察组，偶数者纳入对照组。对照组患者接受传统序贯注射治疗，即食管静脉硬化+胃底组织胶三明治注射治疗，观察组患者接受内镜下精准断流术治疗。治疗结束后，记录两组患者的手术情况，包括注射次数、硬化剂使用量（聚桂醇+组织胶），并对所有患者进行至少1年随访，定期复查胃镜，观察曲张静脉消失或复发情况及术后并发症的发生情况。结果治疗后，观察组患者注射次数与硬化剂使用量均少于对照组患者，差异有统计学意义（P <0.05）。治疗后第6个月，观察组与治疗组的静脉曲张消失和再出血发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。治疗后第12个月，观察组患者的静脉曲张消失率高于对照组，再出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。但两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。结论内镜下精准断流术在治疗食管胃底静脉曲张患者中疗效确切，与传统序贯注射治疗相比，不仅可以减少注射次数与药物剂量，降低患者痛苦，还能够有效减少静脉曲张复发和再出血，且安全性较高，不会增加发热、食管溃疡等常见并发症的发生率，值得推广应用。

[关键词]胃底静脉曲张;电子胃镜;止血;精准断流术;复发

[中图分类号] R575.2  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）07-0192-04

Efficacy of endoscopic selective varices devascularization in the treatment of esophageal and fundic varices

SU  Yousheng    ZHAO  Jie    YAN  Yanwei    HE  Yanting

Department of Gastroenterology， the First People’s Hospital of Zhaoqing， Guangdong， Zhaoqing 526000， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy of endoscopic selective varices devascularization （ESVD） in the treatment of esophageal and fundic varices （EFV）. Methods A total of 60 patients with EFV admitted to the First People’s Hospital of Zhaoqing from June 2018 to June 2020 were selected and numbered at admission using the random number table method， with odd numbers included in the observation group and even numbers included in the control group. Patients in the control group received traditional sequential injection treatment， i.e. sandwich injection with tissue adhesive via the fundus of the stomach for esophageal vein sclerosis， while patients in the observation group received ESVD. At the end of treatment， the surgery situations of patients in both groups were recorded， including the number of injections and the amount of sclerosing agent （polidocanol + tissue adhesive） used. All patients were followed up for at least 1 year with regular re-examination by gastroscopy to observe the disappearance or relapse of varices and the occurrence of postoperative complications. Results At the end of treatment， the number of injections and the amount of sclerosing agent used in the observation group were less than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. At the 6th month after the end of treatment， there were no statistically significant differences between the observation group and the treatment group in terms of the disappearance rate of varices and the incidence of rebleeding （P >0.05）. At the 12th month after the end of treatment， the disappearance rate of varices in the observation group was higher than that in the control group， and the incidence of rebleeding was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. However， there was no statistically significant difference between the two groups in the incidence of complications （P >0.05）. Conclusion ESVD is effective in the treatment of patients with EFV. Compared with traditional sequential injection treatment， it not only can reduce the number of injections and drug doses as well as relieve the pain of patients， but also can effectively reduce the rates of variceal relapse and rebleeding. Besides， it is safe and does not increase the incidence of common complications such as fever and esophageal ulcers. Therefore， it is worthy of promotion and application.

[Key  words] Fundic varices; Electronic gastroscopy; Hemostasis; Endoscopic selective varices devascularization; Relapse

肝硬化門静脉高压症引起的食管静脉曲张出血是最常见的并发症，也是导致病死的主要原因[1]。食管胃静脉断流术、内镜下食管静脉结扎术（esophageal vein ligation， EVL）和硬化剂注射术（endoscopic variceal sclerosis， EVS）是紧急止血和预防性止血的有效手段，但疗效并不理想，因为食管曲张的静脉不是肉眼看到的单一血管，而是像藤蔓一样交织在一起的血管束[2]。如果想让血管完全消失，必须先“溯源”—找到主血管的源头分支，然后“清流”—用组织胶堵住源头分支，食管静脉曲张自然会慢慢塌陷，再辅以聚桂醇使其硬化，最终消除食管和胃静脉曲张。这是我国近年来对门静脉高压症食管胃静脉曲张的一种有效的内镜治疗方法，即食管胃静脉曲张内镜下精确去血管术（endoscopic selective varices devascularization， ESVD）[3]。笔者选取2018年6月至2020年6月肇庆市第一人民医院收治的食管胃底静脉曲张患者60例，旨在探讨内镜下精准断流术在治疗食管胃底静脉曲张中的疗效。

1资料与方法

1.1  一般资料

选取2018年6月至2020年6月肇庆市第一人民医院收治的食管胃底静脉曲张患者60例。纳入标准：①肝硬化门脉高压症住院患者，合并食管胃底静脉曲张，符合第8版《外科学》中诊断标准[4];②临床资料完整，年龄18～70周岁;③自愿纳入研究并签署知情同意书。排除标准：①合并心脏、颅脑等重要脏器严重器质性疾病者;②合并出血或凝血功能障碍性疾病者;③3个月内有阿司匹林、氯吡格雷、达比加群酯等抗凝药物应用者;④妊娠或哺乳期妇女。经医院医学伦理委员会审批，患者入院后均使用 SPPS 19.0软件对其进行随机编号，将编号为单数的30例患者纳入对照组，双数的30例患者纳入观察组。对照组男25例，女5例;年龄23～66岁，平均（42.8±6.9）岁;肝功能 Child- Pugh 分级[4]A 级18例， B 级10例， C 级2例;食管胃底静脉曲张程度[4]轻度11例，中度16例，重度3例。观察组男22例，女8例;年龄22～65岁，平均（43.2±7.2）岁;肝功能 Child-Pugh 分级 A 级19例， B 级9例， C 级2例;食管胃底静脉曲张程度轻度13例，中度16例，重度1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受传统序贯注射治疗，即食管静脉硬化+胃底组织胶三明治注射治疗。首先进行常规电子胃镜（奥林巴斯公司， EVIS LUCERA ELITE 型）检查以确定静脉曲张范围，之后使用胃底组织胶三明治注射法，将聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，国药准字 H20080445）2.5 ml 注入内径活检钳道后刺入曲张静脉（需要避开出血点或薄弱点），推入3 ml 组织胶（北京福爱乐科技发展有限公司，国药准字 H20153651282），另一根注射器静脉内快速推注聚桂醇2.5 ml 的顺序，确定注射点。之后继续使用内镜寻找红色征出血点进行静脉内注射，使用自由手技法在每个出血点注射10 ml 聚桂醇。首次硬化治疗结束1周后进行下一次干预，方法同第一次，直至静脉曲张消失，依据患者个人情况，一般共治疗2～4次。

观察组患者接受内镜下精准断流术治疗。首先进行常规电子胃镜检查以确定静脉曲张范围，非活动性出血患者用透明穿刺针在贲门周围、胃底及胃体黏膜内寻找出曲张静脉，见明确回血或出血时，向血管内注射聚硅醇+组织胶+空气+生理盐水，具体计量同对照组。1周后复查，穿刺针多点穿刺食管静脉，如果食管曲张静脉血流未阻断，再于贲门、胃底寻找来源血管，治疗方法同第一次。直至食管静脉血流阻断后血管消失。确认食管胃底静脉曲张被精准断流后，在曲张静脉中注射聚桂醇10 ml。

1.3 评价指标

记录两组患者的手术情况，包括注射次数、硬化剂使用量（聚硅醇+组织胶）。治疗结束后，对所有患者进行至少1年随访。分别于治疗后第6个月和第12个月定期复查胃镜，观察曲张静脉消失或复发情况及术后并发症的发生情况。术后并发症重点关注发热、食管溃疡、胸痛和恶心呕吐症状。

1.4 统计学分析

使用 S P S S 19.0统计学软件对本研究的一般资料和临床数据进行梳理和分析。计数资料使用[n （%）]表示，进行χ2检验。计量资料使用均数±标准差（x ± s）表示，进行 t 检验。α=0.05为本研究的检验标准。 P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组手术情况比较

治疗结束后，观察组患者注射次数与硬化剂使用量均少于对照组患者，差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。

2.2 两组再出血和静脉曲张消失情况比较

治疗后第6个月，观察组与对照组的静脉曲张消失和再出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后第12个月，观察组患者的静脉曲张消失率高于对照组，再出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

2.3  两组远期并发症情况比较

随访至治疗后第12个月，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表3。

3讨论

食管和胃静脉曲张是门静脉高压症的主要临床表现之一，也是导致上消化道出血的常见原因[5]。12%～85%的肝硬化患者有食管静脉曲张;门静脉高压症患者发生消化道出血时，约50%（41%～80%）由曲张静脉破裂引起，其余由胃黏膜糜烂、炎症或溃疡引起[6]。门静脉高压症的直接后果是门静脉和全身循环之间的侧支循环的开放。临床上最重要的门静脉系统侧支循环是食管和胃静脉曲张。该部位的静脉曲张易受到门静脉压力增加的影响[7]。此外，胸腔负压增加了静脉回流的血流量;胃酸反流侵蚀食管黏膜;而粗糙坚硬的食物或饮水造成的损伤容易破裂出血，这些因素都已成为食管胃底静脉曲张患者最常见的并发症和病死原因[8]。肝硬化患者上消化道出血的另外两个主要原因是消化性溃疡和急性胃黏膜病变，这也与门静脉压力的增加有一定关系[9]。研究表明，当门静脉压力低于2.65 kPa（27 cmH2O）或肝静脉压力梯度低于1.6 kPa（16 cmH2O）时，很少发生出血[3]。因此，治疗门静脉高压症的主要目的是降低门静脉压力，以控制和预防食管和胃静脉曲张患者的首次出血和再出血[10]。

目前，主要的止血方法包括药物、手术和内窥镜治疗。由于手术的创伤大、要求高，所以使用范围有限[11]。EVL 和 EVS 出现后，为食管和胃底静脉破裂出血的止血和预防开辟了一条新途径。该方法不受肝功能和全身情况的限制，对肝功能无损害，肝功能 C 级的患者也能取得满意的效果[12]。内镜下食管胃静脉曲张精确去血管术（ESVD）是近年来国内治疗门静脉高压症食管胃静脉曲张的有效内镜治疗方法，即在内镜下找到曲张的源头血管，用注射针头将少量组织胶注入源头血管内，将其阻断。从而达到立即止血的效果，同时还能最大限度地防止出血，达到一次性消除食管、胃静脉曲张的目的，使肝硬化患者能够长期安全、健康地生活，有效提高患者的生活质量[13]。与传统的内镜治疗食管胃静脉曲张相比，该技术具有零创伤、费用低、痛苦小、术后并发症少、见效快、疗效好等优点[14]。

本研究中，观察组患者应用 ESVD 方法干预后，尽管治疗结束后第6个月，观察组与对照组的静脉曲张消失和再出血发生率差异无统计学意义，但随访至第12个月，观察组患者的静脉曲张消失率高于对照组，再出血发生率低于对照组（P <0.05）。这与前人的研究结果基本相符，提示该项技术不受患者肝功和全身条件的限制，对患者有较为理想的远期止血疗效。究其原因，除了上述 ESVD 的优势之外，笔者认为还有一个重要原因，即 ESVD 对回流不确定静脉的精准断流。一般而言，食管胃底静脉包括回流上行、回流下行、回流上下行和回流不确定四种类型，而回流不确定静脉在传统序贯注射治疗中，因血流的特殊性往往难以被准确定位，导致血流阻断效果不佳，进而影响最终止血效果，ESVD 则能够有效避免这种现象的发生[15]。

综上所述，内镜下精准断流术在治疗食管胃底静脉曲张患者中疗效确切，与传统序贯注射治疗相比，不仅可以减少注射次数与药物剂量，降低患者的痛苦，还能够有效减少静脉曲张复发和再出血的机会。且安全性较高，不会增加发热、食管溃疡等常见并发症的发生率，值得推广应用。

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（收稿日期：2021-10-26）