胸部外伤肋骨骨折手术入路研究与临床126例分析

陈锋+白晓宏+王冉+樊海

【摘要】 目的 探索损伤小、系统、规范、操作方便、适合所有肋骨骨折手术的系统入路。方法 根据胸部肌肉、神经、血管的解剖特点， 通过126例胸部外伤肋骨骨折患者手术入路的临床研究， 观察其效果。结果 所有患者术后疼痛均明显缓解。术前并发肺不张者， 术后均获缓解。术后6个月～1年回访中， 1例患者感觉术后胸部不适， 经过心理治疗缓解， 其余患者无明显不适。结论 此次设计的手术入路有效降低了手术损伤， 使肋骨骨折手术变得安全、有效， 手术指征进一步拓宽， 本研究中手术入路几乎适用于所有肋骨骨折手术。

【关键词】 肋骨骨折；手术入路；临床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.013

【Abstract】 Objective To investigate system approach suitable for all rib fracture surgery， with small damage， systematic， standard and convenient operation. Methods On the basis of anatomical features of chest muscle， nerve and blood vessel， a clinical research was made on operative approach in 126 patients with chest trauma rib fracture to observe their effects. Results All patients had obvious pain relief after operation. Those with pulmonary atelectasis before operation all had their remission after operation. Follow-up in postoperative 6 months～1 year showed 1 case with postoperative chest discomfort， which was relieved by psychological therapy. There was no obvious discomfort in other patients. Conclusion Operative approach in this study effectively reduces surgical injury， and it makes rib fracture surgery more safe and effective， along with wider operation indications. This method is suitable for all rib fracture surgery.

【Key words】 Rib fracture； Operative approach； Clinical analysis

近年来手术治疗肋骨骨折可快速缓解骨折疼痛， 恢复胸廓形态， 避免胸廓畸形， 改善呼吸功能， 降低并发连枷胸及严重患者死亡率， 减少发症， 缩短病程， 已获越来越多的认可[1]。同时由于胸部外伤致肋骨骨折患者的伤情较重， 手术损伤可使病情进一步加重， 手术治疗仍然存在争议[2-5]。近几年来， 依据胸部肌肉、神经、血管的解剖通过临床研究， 形成了规范、系统的肋骨骨折手术入路。本文探索损伤小、系统、规范、操作方便、适合所有肋骨骨折手术的系统入路， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 全组胸部外伤肋骨骨折患者126例均为2010年2月～2015年2月收治， 其中男87例， 女39例；年龄17～75岁， 平均年龄（47.2±9.3）岁。闭合性损伤119例， 开放性损伤7例， 除1例为单发肋骨骨折外， 其余均为多发肋骨骨折， 其中连枷胸28例。肋骨骨折数1～21处， 平均骨折（5.6±5.2）处。固定数1～17处， 平均固定5.3处。术前合并损伤及并发症：休克13例， 血气胸79例， 肺挫伤54例， 肺不张21例， 肺部感染11例， 合并锁骨、肩胛骨、四肢骨、腰椎、骨盆骨折， 颅脑损伤、腹部损伤56例。

1. 2 手术时机 单纯肋骨骨折建议尽早手术， 一般5 d内手术， 超过2周者多不建议手术。对于年龄较大、愈合能力较差、且就诊时间较晚者， 手术时间适当延长。连枷胸、多发多处骨折者， 积极抗休克治疗， 待病情稳定后尽早手术；合并其他损伤者， 请相关科室会诊协调处理。本组患者的手术时间在伤后1～15 d， 平均时间5.3 d。

1. 3 麻醉方式 通常全身麻醉， 单腔插管；合并肺损伤需要开胸探查者， 行双腔插管。

1. 4 体位 根据肋骨骨折的部位， 多采取侧卧位， 前肋骨折也可以采用平卧位。双侧多发肋骨骨折现行较轻一侧卧位， 再行另一侧卧位。

1. 5 手术切口入路

1. 5. 1 前锯肌切口入路 用以显露腋下前锯肌覆盖处的肋骨骨折。多数情况下男性患者3根以内肋骨骨折， 沿肋骨走行做皮肤切口， 4根以上肋骨骨折， 沿肋骨端走行方向做皮肤切口；女性患者做乳房外侧皮肤切口。切开皮肤及皮下脂肪， 游离皮瓣， 显露前锯肌。根据肋骨骨折情况， 做1个或多个沿前锯肌肌纤维走行的切口， 显露肋骨骨折。

1. 5. 2 胸大肌外侧切口入路 用以显露胸肌后的肋骨骨折。男性沿胸大肌外侧， 女性乳房外侧做皮肤切口， 切开皮肤及皮下脂肪， 游离皮瓣， 显露胸大肌、胸小肌外侧缘；向前、向内牵开胸大肌、胸小肌， 显露前锯肌。根据肋骨骨折情况， 做1个或多个沿前锯肌肌纤维走行的切口， 显露肋骨骨折。如肋骨骨折位于前锯肌止点， 可用电刀剔除肋骨部位的前锯肌附着处。

1. 5. 3 背阔肌前缘切口入路 用以显露背阔肌及肩胛线外侧的肋骨骨折。通常3根以内肋骨骨折， 采用沿肋骨走行做皮肤切口；4根以上肋骨骨折， 沿背阔肌外侧缘走行做皮肤切口。切开皮肤及皮下脂肪， 游离皮瓣。显露背阔肌外缘， 向后、向内牵拉背阔肌。8根以上肋骨骨折， 可通过向上牵拉或沿肌纤维切开前锯肌， 并根据需要向后牵拉肩胛骨， 显露肋骨骨折。

1. 5. 4 肩胛骨内侧切口入路 用以显露肩胛线内侧的肋骨骨折。沿靠近肩胛骨内侧缘1.5～2.0 cm处做皮肤切口， 切开皮肤及皮下脂肪， 显露肩胛骨下听三角。充分切开此处筋膜， 通过牵拉肩胛骨、斜方肌、菱形肌， 可显露5～7肋， 甚至更多处的肋骨骨折。此切口向上延长， 进一步游离斜方肌下缘， 并向上牵拉， 显露菱形肌。沿菱形肌肌纤维走行切开， 可显露更高位置肋骨骨折。如显露仍然困难可沿肩胛骨接近菱形肌附着处切断菱形肌实施显露。

1. 5. 5 背阔肌切口入路 用以显露肩胛骨下背阔肌前、经背阔肌外侧切口显露困难的肋骨骨折。通常3根以内肋骨骨折， 沿肋骨走行做皮肤切口；4根以上肋骨骨折， 沿肋骨端走行方向切开皮肤。切开皮肤及皮下脂肪， 游离皮瓣， 显露背阔肌。根据肋骨骨折情况， 做1个或多个沿背阔肌肌纤维走行的切口， 显露肋骨骨折。

1. 5. 6 骶棘肌外侧切口入路 用以显露骶棘肌覆盖处的肋骨骨折。骶棘肌浅层， 有斜方肌、菱形肌、听三角纤维、背阔肌覆盖。切口原则与上述切口基本一致。进一步切开骶棘肌外侧筋膜， 并向内侧推开， 即可显露肋骨骨折。

1. 5. 7 经胸大肌胸、小肌切口入路 用以显露胸大肌、胸小肌覆盖处的肋骨骨折。男性患者3根以内肋骨骨折， 沿肋骨走行做皮肤切口；4根以上肋骨骨折， 沿肋骨端走行方向切开皮肤。切开皮肤及皮下脂肪， 游离皮瓣， 显露胸大肌。根据肋骨骨折情况， 做1个或多个沿前锯肌肌纤维走行的切口。显露肋骨骨折。

1. 6 肋骨游离及复位 显露骨折断端后， 用电刀向骨折两端沿骨膜下游离2～3 cm， 用布巾钳牵拉复位肋骨骨折处， 用肋骨骨折固定材料固定肋骨骨折。

2 结果

本组中28例连枷胸患者：12例术前行呼吸机治疗， 4例手术后直接拔除气管插管， 7例术后继续呼吸机治疗， 另有5例患者术后行呼吸机治疗。除1例术后10 d死于多脏器功能衰竭， 其余患者均于术后3 h～7 d脱离呼吸机， 多数1～3 d脱离呼吸机；术后切口感染3例。所有患者术后疼痛均明显缓解。术前并发肺不张者， 术后均获缓解。术后6个月～1年回访中， 1例患者感觉术后胸部不适， 经过心理治疗缓解， 其余患者无明显不适。

3 讨论

3. 1 手术入路的设计依据 1990～1992年Lemmer及Ponnc采用侧方肌肉非损伤性切口， 即：牵开背阔肌、沿纤维切开前锯肌的手术切口实施开胸手术。对比常规开胸手术切口， 患者术后疼痛减轻、术后恢复平稳， 需要胸壁辅助肌参与的肺功能指标明显改善。术后早期肌肉力量、疼痛和镇痛药的使用均明显改善[6]。借鉴这一理念， 即：降低胸部手术切口损伤的关键在于避免胸部肌肉、血管及神经的损伤。考虑到胸部外伤肋骨骨折具有多根、多处、部位不确定的特点， 根据胸壁解剖设计了损伤小、显露好、操作方便、便于延迟、美观效果好的系列肋骨骨折手术切口。

3. 2 手术入路的优点 与传统胸部手术切口比较， 此次设计的系列手术切口损伤小， 出血少。做到了几乎无肌肉、神经、血管的损伤， 全组无一例因手术而输血；术后伤口疼痛轻， 胸壁肌肉力量影响小， 因而更加有效改善呼吸功能。对于连枷胸及损伤严重患者， 效果尤其明显， 解决了伤情重不能耐受手术的难题；使严重肋骨骨折并发症及死亡率明显降低， 全组仅1例因病情严重死亡；病程大大缩短。此切口安全有效几乎适用于所有肋骨骨折手术。

3. 3 切口的解剖及注意事项

3. 3. 1 前锯肌切口 前锯肌起于上8～9肋骨的外侧缘， 向后止于肩胛骨脊柱缘的全长。前锯肌受胸长神经支配， 该神经走行于前锯肌表面， 靠近背阔肌前缘。向后切开前锯肌肌纤维时， 需要注意避免损伤。

3. 3. 2 胸肌外侧切口 女性做乳房外侧皮肤切口有较好的美容效果。胸大肌起于锁骨及上6～7个肋软骨， 止于肱骨大结节， 其深层有胸小肌起于3～5肋骨前面， 止于肩胛骨喙突。胸大肌外缘处有胸肌外侧神经支配胸肌， 需加以保护避免损伤。

3. 3. 3 背阔肌前缘切口 背阔肌外缘有胸背神经及血管走行， 其前方有胸长神经， 需加以保护避免损伤。

3. 3. 4 肩胛骨内侧切口 听三角由背阔肌、斜方肌、菱形肌交界处的纤维组织构成， 不会造成肌肉、血管、神经的损伤， 是最为理想的手术切口。斜方肌由副神经支配， 通常只需要牵拉即可实现显露需要， 因此不会损伤。菱形肌由脊神经支配， 手术过程中亦不会损伤。

3. 3. 5 背阔肌切口 背阔肌起于下6个胸椎及全部腰椎、骶椎的棘突和棘上韧带， 向外侧走行， 止于肱骨结节后部。背阔肌由胸背神经支配。沿肌纤维切口损伤小， 不会伤及血管、神经。

3. 3. 6 骶棘肌外侧切口 骶棘肌起于骶骨纤维， 向上分为三束， 外侧列止于肋骨， 称髂肋肌（显露肋骨时仅涉及此髂肋肌）。骶棘肌受脊神经支配， 手术过程中向内侧推开， 对肌肉、神经不会造成损伤， 但骶棘肌与肋骨的附着处血运较丰富， 游离过程中当认真止血。

3. 3. 7 经胸大肌切口 此切口美观效果差， 多数情况下， 胸大肌覆盖处的肋骨骨折， 可通过胸大肌外侧切口实现较好的显露；仅少数情况下肋骨骨折靠近胸骨， 且骨折严重时采取此切口。女性患者可以做乳房沟下切口切开皮肤。

3. 3. 8 游离肋骨骨折断端 肋间神经及血管， 走行于肋骨下缘， 在肋骨角处离肋骨较近， 肋间血管、神经经过肋骨角后， 分为上下两支， 走行于肋骨上下缘。沿骨膜下游离肋骨断端， 可以避免肋间神经、血管、肌肉的损伤， 减少出血， 同时， 可以避免肋骨爪夹到肋间神经引起术后疼痛。

3. 4 手术适应证的选择 因无法有效降低手术造成的二次损伤， 肋骨骨折手术指征存在许多争议。多数学者认为， 肋骨骨折的手术治疗指征应限于通气障碍的连枷胸， 骨折断端明显移位甚至嵌入肺内者；更有学者认为， 仅有肋骨骨折而无反常呼吸及胸廓塌陷者绝无手术指征[2]。由于设计的手术入路大大降低了手术损伤， 因此建议的手术指征更宽。

3. 4. 1 手术指征 ①肋骨骨折同时合并血气胸需要开胸探查的。②多发肋骨骨折合并连枷胸， 胸廓塌陷。③疼痛严重、移位明显的多发及单发肋骨骨折。

3. 4. 2 禁忌及注意事项 1、2肋骨骨折对患者的呼吸影响不大， 疼痛多不明显， 其周围解剖较复杂不宜手术；靠近横突部位的肋骨骨折， 游离过程中易出血， 需要仔细操作。

3. 5 手术技巧探讨

3. 5. 1 切口设计 选择合适的手术切口的关键在于确定肋骨骨折位置。通过胸片及CT肋骨骨折成像， 麻醉后触摸进一步确定骨折部位， 选择最接近肋骨骨折部位及需要经过的肌肉间隙， 兼顾美容效果做皮肤切口。尽可能选择乳房外侧切口和肩胛骨内侧切口及沿肋骨走行的皮肤切口。肋骨骨折较多时做沿骨折端做切口以便于显露及伤口的延长。骨折在多个部位时， 做多个皮肤切口， 不要试图用1个切口处理所有的肋骨骨折。

3. 5. 2 切口的关闭 肋骨骨折复位固定结束后， 用碘伏盐水冲洗伤口。多根多处肋骨骨折术后及渗血较多时， 于肋骨外置引流管， 开放性肋骨骨折置2根引流管。并发血气胸者， 置胸腔闭式引流。用抗菌薇乔线按解剖层次依次、连续、严密缝合切口， 消除术后积液外渗， 避免伤口感染。

3. 5. 3 术后处理方法 鼓励并协助患者咳嗽、咳痰。术后行胸片或做胸部CT检查。肺膨胀好， 胸腔无积气， 积液拔除胸管。引流液减少， 无伤口感染拔除胸壁引流管。连枷胸及病情危重者， 呼吸功能差者术后呼吸机辅助治疗。合并其他损伤的实施相应的治疗。污染伤口及术后伤口感染者采用生理盐水冲洗、引流效果好。

参考文献

[1] 刘永靖， 于奇， 朱捷， 等.纯钛肋骨接板治疗连枷胸和多发肋骨骨折. 中华创伤杂志， 2013， 29（7）：650-652.

[2] 高劲谋.连枷胸救治的进展与争议. 创伤外科杂志， 2011， 13（2）：187-188.

[3] Bastos R， Calhoon JH， Baisden CE. Flail chest and pulmonary contution. Semin Thorac Candiovac Surg， 2008， 20（1）：39-45.

[4] Pettiford BL， Luketich JD， Landreneau RJ. The management of flail chest. Thorac Surg Clin， 2007， 17（1）：25-33.

[5] Nirula R， Diaz JJ Jr， Trunkey DD， et al. Rib fracture repair： indication， technical issure， and future direction. Word J Surg， 2009， 33（1）：14-22.

[6] T.W.谢尔斯. 普胸外科基础.胡启帮， 译.北京：人民卫生出版社出版， 1991：136-139.

[收稿日期：2016-05-12]