公私合作办医应用模式探析

摘要：公立医院引入公私合作办医模式，能够增加医疗服务供给量，缓解患者就医供需矛盾，补充政府财政投入的不足，激发市场活力，提升患者看病就医的服务体验和服务质量，促进多元办医格局的形成。通过对我国现阶段公私合作办医的现状进行分析，通过A公办民营医院的曲折发展之路的回顾和解剖，提出应审慎对待社会资本提供医疗服务和药耗供应链服务，并对公益性和逐利性矛盾进行辩证论述。建议应允许社会资本提出收回投资的合理诉求，最后提出促进公私合作办医的政策建议和医院应对措施。

关键词：社会资本;公私合作办医模式;公办民营

0 引言

近年来，随着人民生活水平的提高和医保政策的逐步完善，个性化、差异化和多样化的医疗需求日趋扩大，医疗资源的供需矛盾仍然十分突出。目前，我国公立医院的市场规模和医疗水平仍居主导地位，但医院建设资金投入大、回报率低、投资周期长，政府投入面临较大资金缺口。在此背景下，公私合作办医成为筹集资源、缓解医疗资源供需矛盾的途径，日趋受到政府和社会的关注，出现了公建民营、民办公助、混合所有制办医、公办民营、托管等多种社会办医方式，由此产生的社会办医的逐利性和医疗行业的公益性矛盾成为绕不开的话题。如何既发挥社会办医的机制灵活性和运营的高效性，又满足医疗机构的公益性特点，成为各方权衡和实践的焦点。

1 社会资本办医整体发展现状

基于现行行政体制和医疗行业现状，公立医院通过合理的方式引入社会资本，可有效解决政府投入不足的问题，并增加医疗服务的供给，改善患者看病就医的服务体验和服务质量[1]。公立医院引入公私合作办医模式，有助于增加医疗服务供给量，缓解患者就医供需矛盾，解决政府财政投入不足，激发市场活力，促进多元办医格局的形成，从而加快医疗服务供给侧结构性改革，实现医院治理体系和管理能力现代化。

目前，在国内公私合作办医项目中，一般由政府、医院、社会资本成立项目公司，设立在公私合作办医医院，双方互利共赢。合作模式主要包括购买服务模式和提供基础设施模式2种。购买服务模式又可分2类：一类是非临床服务的后勤保障类服务（包括物业、安保、信息系统运维等）、医疗供应链服务、医院配套商业设施运营等;另一类是临床支持服务，主要提供医疗实验室、检验室服务。临床专业服务须具有相应资质[2]。提供基础设施模式主要是BOT（建设—运营—移交）模式，公立医院改扩建、新建较多采用此模式，由社会资本或项目公司负责投资融资、设计建设、运营维护管理，合作期满后将项目全部资产无偿移交给地方政府。例如，山西医科大学第二医院南院区PPP（政府和社会资本合作）建设项目，总用地面积192 913平方米，总建筑面积249 530平方米，总投资23.6亿元，医院计划设置床位1 500张，采用BOT模式运作。项目的合作期限设定为25年，其中建设期2年，运营期23年。社会资本负责商业运营、医院供应链管理、后勤物业及停车服务管理、医疗设备维护管理、消毒保洁管理等非核心诊疗业务运营。再如山西省晋城市人民医院易址扩建PPP项目，总投资175 495.97万元，医院规划床位规模为1 200张，规划总建筑面积19.1万平方米，采用BOT模式运作，合作期限28年，其中建设期3年，运营期25年。项目运营期间，项目公司提供建筑设施租赁、后勤、食堂超市运营和停车场运营等服务。

2 公私合作办医模式应用实践存在的问题

2.1 投资周期长、门槛高

医疗项目一般投入周期长、投资金额大、运营风险多。按照PPP项目库数据，平均每个项目投资金额7.7亿元，投资周期10～20年，部分PPP项目以6%为年投资回报率，存在运营的不确定性。社会资本除了优秀的管理能力、经营能力和专业能力，还应具有雄厚的资金实力和稳健的投资预期，短期内挣快钱的资金往往不适合投资公私合作办医模式。另外，社会资本融资难度大、融资成本高，根据相关政策不能用公立医院资产进行抵押，资金周转空间小，使得社会资本投资的门槛高、顾虑多。

2.2 监管真空易滋生腐败

由于医院运营过程中涉及药品耗材、大型设备和基建项目的招标采购和使用，从医院的采购部门到使用部门，都面临巨大的利益诱惑，若再加上公私合作的社会资本投资方的利益诉求和利益输送，无异于在刀尖上跳舞，容易出现寻租腐败风险。在明确合作项目的权利和义务时，在社会资本的运营范围、运营期限、投资比例和合理报酬的确定，公立医院评估价值的确定，以及项目结束的归还条件等方面，无不涉及投资方的巨额切身利益，由于信息不对称和监管难度大，可能会出现利益交换，造成公立医院利益受损。从财务监督的角度讲，对于公私合作医院，其往往属于非财政预算单位，游离于财政审计部门视线之外，自成一家，且权力运行机制较为集中，更容易滋生腐败。

2.3 逐利性容易诱导过渡医疗

在公私合作办医过程中，逐利性是社会资本的天然属性。在引入社会资本的同时，也引入了社会资本的灵活和高效的运营机制，社会资本追求合理回报本无可厚非，前提是公立医院和社会资本在初始项目协议中应明确投资回报的方式、范围、期限和比例。医疗行业毕竟是公益性行业，非暴利行业，只有双方的目标趋同，符合行业的发展规律，才能避免急功近利，实现稳健发展。若社会资本急于收回投资，短时间内取得回报以避免长期的财务和经营风险，而外部监管又难以实时有效发挥作用，监督体系不健全或难以覆盖，在自身利益的驱动下，易引发过度诊察、过度检查和过度用药等问题。

2.4 国有资产流失风险

对于公立医院，最重要的也是社会资本最看重的，是医院的品牌、技术和人才，而对于如何评价这些无形资产、经过哪些程序和审批才能认定评估结果尚无统一定论，这关系到公立医院的入股比例和控制权的归属，应防止贱卖国有资产的情况发生。公立医院国有资产难以合理界定和评估，如何防治腐败成为难题之一。同时，因体制改革，原有职工的利益是否能够全部或部分保障，关系到改制的顺利开展，比如原有职工的事业单位身份、职称和待遇等问题，应坚持“老人老办法，新人新办法”，逐步消化存量，平稳过渡。

2.5 决策机制不完善

政府和公立医院开展公私合作办医的主要需求之一，就是解决投入不足的问题，所以在公私合作办医医院的初始投资中往往占比较小，一般不超过30%。非营利医院提供医疗服务应体现公益性，医院的高效运转需要临床、医技和后勤的整体协调。无论社会资本承担的是后勤服务还是医疗服务，其收入都依赖医疗服务规模的扩大和质量的提高。社会资本的“大股东”身份在医院决策机制、医院发展方向和发展途径上有较大话语权，为维护公益性，应设立由政府、公立医院和社会资本等利益相关方组成的最高决策委员会（理事会），平衡各种力量，对医院的重大决策实施监管，维护医院正确的办医方向。

根据《中华人民共和国基本医疗卫生和健康促进法》，公立医院不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构，即公私合作办医只能是非营利性医疗机构，而非营利性医疗机构不得分配或变相分配收益。按照合作协议，社会资本收回投资的主要渠道有特许经营权、后勤运营权、周边设施运营权、医院供应链管理权和政府补助等。

3 A医院公办民营曲折之路

A医院是X省直属的18家公立医院之一，是省规模最大的集医疗、教学、预防、保健、康复、养老于一体的花园式三级中西医结合医院，承担着全省中西医结合的医疗、教学、科研、预防和保健的重要任务。医院总占地面积100亩（约合6.67公顷），规划总建筑面积达17万平方米，一期建设开放床位500张。医院开设中医、西医及中西医结合科室，设内科、外科、妇科、儿科，以及急诊科、眼科、五官科、口腔科等，拥有多位名老中医大师和省级名老中医，拥有国家级重点专科、省级重点专科和中医专项特色专科。为响应国家“每个省和地市都必须有一所中西医结合医院”的号召，2014年，经省政府批复，在原S大学附属中西医结合医院的基础上，组建成立省级中西医结合医院，实行公办民营管理体制，并鼓励引进社会资本，发展为混合所有制医院。原S大学附属中西医结合医院为二级全民非营利性医院，床位210张。2016年6月，A医院正式开诊。

由于是新建医院，组织结构线条粗，尚未做到合理设置岗位，职责权限模糊，只停留在“先完成事务”的表面，分工不明确，责任不清晰，尚未形成相互制约、相互监督的工作机制。医院领导多为医疗专家，内部控制意识单薄，对各种风险认识不足，停留在制度建设的初级阶段，未能形成有效执行和监督完善的良性循环。同时，经济活动的决策、执行和监督并未有效分离。重大事项出现领导一人拍板现象，未能有效实行集体决策机制，内部监督机制缺乏，不能及时对经济活动中的风险进行识别、分析和防控。

2018年因媒体曝光医院违规事件，暴露了管理薄弱、法律意识淡薄等问题，部分科室为片面追求经济利益，未进行规范性管理，导致违规现象的发生。原单位负责人被撤职并接受纪律审查和监察调查，相关责任人予以处分，A医院由同为S大学附属医院的B医院接管。

被全面接管后，A医院在接管中整改，在整改中接管。学校党委统一领导全面接管工作，成立由学校领导和B医院领导班子成员组成的全面接管工作领导小组，B医院成立由分管院领导和相关职能部门负责人组成的全面接管工作组。全面接管后，医院按照《接管工作方案》继续推进全面整改。

2018年7月，省卫健委同意A医院作为B医院分院区，正式全面纳入B医院统一管理。挂牌后，2个院区通过统一管理、科室联合、专家对接和技术帮扶，以期实现共同提升、协同发展。

通过以技术为支撑，以质量为根本，以服务为保障，不断进取、深化对接、引进人才、提升技术，同时持续开展改善患者就医感受活动，A医院医疗质量、医疗安全、服务能力和基础设施建设等持续提升，综合实力显著攀升，行业竞争力逐步提高。医疗业务提质增效，职工收入大幅增长。2019年全院医疗收入15 972万元，较2018年增长30%，其中药品收入占医疗收入的比例为33.2%（含7.5%中药饮片）;卫生材料收入占医疗收入比例为5.2%，较2018年下降10%。病床使用率76.5%，住院患者中医药治疗参与率达86.45%。2019年医院积极改善职工收入水平，共享医院发展成果，2019年人员支出占医疗收入的比例为33%，在职职工平均工资性收入为9万元，较2018年增长了29%。

A医院是经省政府同意成立的全省首家“公办民营”医院，目前在国内这种办医模式仍处于探索中，无经验可借鉴，尚难以有效厘清概念和边界。A医院发展前期走了不少弯路和歧途，如何探索出一条既要保证公办医院的公立性，又要充分发挥市场机制作用的发展途径，是医院发展面临的重要问题。

因A医院为自收自支单位，财政未进行任何补偿和补助，并按照公立医院执行政府指导价，医疗服务价格补偿也不到位。医院2016年由二级公立医院调整为三级公立医院，床位由210张增加至700张，市居民医保未按照政策对预算总额予以重新测算，致使居民医保亏损严重。同时，由于医院筹建年限短、投入大，累计盈余低，历史遗留问题处理复杂，资产负债率较高，给资金运行带来一定影响

4 促进公私合作办医模式的发展建议

4.1 完善相关法律法规

为规避在公私合作办医项目在实践过程中的政策风险，政府部门应及时总结现有经验和问题，通过立法的形式加以规范和引导，逐步建立、健全配套法律体系，以明确公立医院与社会资本的合作模式、合作领域、投资收回方式和争端解决方式，细化操作内容，使这一模式的操作有例可循、有法可依。建议社会资本可承担后勤服务工作，对于其承担医疗服务和供应链服务则应予以禁止。例如，英国禁止社会资本介入公立医院运营，只是利用社会资本进行医院的基础建设及提供非医疗服务[3]。

4.2 建立完善的监管体系

要创新监管机制，转变政府职能，在卫生部门下成立公私合作办医专门管理机构，明确相关各部门的监管责任和范围，加强行业监管，完善消费者投诉渠道，多层次、多方位进行监管，净化行业环境。建议建立信息监管平台，相关数据实时上传，利用大数据和智能审核，及时发现线索，定期公示审核结果。打破政府间信息壁垒，对各行政管理部门来说，医保平台医疗数据是基础数据，应资源共享、减少重复建设，部门之间协同监督或综合监督，形成强大的监督威慑。

4.3 明确社会资本逐利性与公益性之间的关系

对于公私合作办医模式，应允许社会资本提出收回投资的合理诉求，与社会资本提供后勤服务可收取物业服务费类似，社会资本投资基建项目供医院使用也可以收取资产使用费。不过，为防止给医院带来过大的经济压力，建议应坚持“双控原则”，即要在每年持股比例计算的结余以内，又要在总投资额按照事先商定的内含报酬率（一般在7%左右）计算的年投资回收金额以内。通过“双控”的限额管理，给社会资本一个名正言顺的渠道收回成本，聚焦正常业务范围，减少歪路、邪路的“变通风险”，同时也使医院可承受。

4.4 建立合作项目综合评估体系

公私合作办医一般周期长、金额大，应严审合作协议，妥善处理争议，审慎选择合作方。应建立项目综合评估体系，项目初期进行可行性评估、合作方资质评估，项目实施过程中进行项目效益和效果评估，项目结束时进行经济和社会效益评估，及时发现风险，采取防范措施。同时，上级部门应建立黑名单制度，对有违法违规记录的予以公示。

公立医院引入公私合作办医模式，增加医疗服务供给量，缓解患者就医共需矛盾，解决政府财政投入不足、公立医院资金捉襟见肘的现实困境，但政府投入的减少并不意味着责任的减少，应完善政策法规，创新监管方式，回应市场关切。

5 结语

公私合作办医模式中公益性和逐利性是相互对立和相互促进的，应允许社会资本对于收回投资的合理诉求，有必要在合作初期就单独设置风险储备金，以妥善处理后续安置事项。合作期内，社会资本不得随意增资扩股，以防国有资产股份被稀释。

参考文献

[1]张鹏.混合所有制医院存在及发展探讨[J].中国总会计师，2018（1）：124-125.

[2]吴波，薛源.社会资本参股公立医院的研究[J].财务与会计，2016（2）：61-62.

[3]曹健.PPP模式下的英国医疗投资[J].中国卫生，2017（5）：102-103.

收稿日期：2022-01-14

作者简介：

钟玉青，女，1967年生，本科，高级会计师，主要研究方向：财务管理理论与实务、企业内部控制、医保审计。