老年维持性血液透析病人肾性贫血现状调查及影响因素分析

刘海飞 赵晓倩 李兆婷 王高原 曹赟 方惠文 邹春波 曹婧媛

肾性贫血在慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)及维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)病人中非常常见[1]，并且与心血管疾病高发病率和高死亡率密切相关[2]。近期一项基于人群医学数据库的研究显示，在透析及非透析病人中，贫血可增加CKD病人急诊入院、死亡以及心血管事件发生的风险[3]。同时，有研究表明肾性贫血是MHD病人预后不佳的重要预测因子，也是影响MHD病人生存率和住院率的独立危险因素之一，纠正贫血可有效提高CKD病人的生存率，改善生活质量。年龄对MHD病人死亡率的影响是巨大的，是MHD病人死亡的重要危险因素[4]。Hatakeyama等[5]对141例年龄>84岁的MHD病人长期随访发现， Hb<100 g/L是老年MHD病人死亡的独立危险因素。本研究对单中心MHD病人的临床资料进行了横断面调查，旨在了解老年MHD病人肾性贫血现状并探讨其影响因素，为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2022年1月在泰州市人民医院血液净化中心行MHD治疗的病人作为研究对象。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)每周透析2～3次，每次4 h；(3)透析血流量200～300 mL/min；(4)被诊断为CKD 5期。排除标准：(1)透析龄<3个月者；(2)正在服用免疫抑制剂或其他影响骨髓造血功能的药物者；(3)近3个月内有消化道出血史或接受过输血治疗者；(4)近1个月内有手术或创伤史、急性心肌梗死、急性脑梗死、主动脉夹层、动脉瘤等病人；(5)既往有血液系统疾病、恶性肿瘤、肝硬化史者；(6)临床资料不完整者。老年病人以年龄 ≥60岁为界限，将收集的360例MHD病人分为中青年组(236例)与老年组(124例)，根据《中国肾性贫血诊疗临床实践指南》规定的贫血治疗靶目标值Hb≥110 g/L[6]，本研究将Hb<110 g/L者归入贫血亚组(69例)，Hb≥110 g/L者归入非贫血亚组(55例)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集：收集研究对象的临床资料，包括性别、年龄、透析龄等。

1.2.2 实验室资料收集：检测所有研究对象透析前外周血Hb、红细胞比容(HCT)、红细胞分布宽度变异系数(RDW-CV)、红细胞分布宽度标准差(RDW-SD)、PLT、血小板分布宽度(PDW)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(Pre-ALB)、葡萄糖(Glu)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、乳酸脱氢酶(LDH)、血肌酐(Scr)、BUN、UA、胱抑素-C(CysC)、β2-微球蛋白(β2-MG)、碱性磷酸酶(ALP)、镁(Mg)、钙(Ca)、钾(K)、钠(Na)、氯(Cl)、磷(P)、二氧化碳结合力(CO2CP)、甲状旁腺激素(PTH)、CRP、铁蛋白(Fer)、总铁结合力(TIBC)、转铁蛋白饱和度(TSAT)和血清铁(SI)等指标水平。

2 结果

2.1 MHD病人肾性贫血达标情况 入选病人的Hb总达标率为53.1%；其中老年组Hb达标55例(44.4%)，明显低于中青年组的136例 (57.6%)(χ2=5.749，P=0.02)。

2.2 老年组及中青年组临床资料比较 老年组的透析龄、Hb、HCT、PLT、PDW、Alb、Pre-ALB、Scr、BUN、UA、Mg、Ca、K、P、PTH及TIBC水平明显低于中青年组(P<0.05)，而RDW-CV、RDW-SD、Glu、ALP、CRP水平明显高于中青年组(P<0.05)，见表1。

表1 老年组及中青年组MHD病人的临床资料比较[M(P25，P75)]

2.3 老年贫血亚组与非贫血亚组的临床资料比较 老年贫血亚组男性比例(66.7%)明显高于非贫血亚组(49.1%)；贫血亚组外周血HCT、Alb、Pre-ALB、Scr、Ca、TRF及SI水平明显低于非贫血亚组，外周血TG水平高于非贫血亚组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余生化指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.4 老年MHD病人Hb水平与其他临床指标的相关性分析 相关性分析结果显示，老年MHD病人的Hb与HCT、ALB、Pre-ALB、TC、TG、Mg、Ca、TSAT及SI呈正相关(P<0.05)，与RDW-CV及CRP呈负相关(P<0.05)，见表3。

2.5 老年MHD病人肾性贫血的危险因素分析

2.5.1 单因素Logistic回归分析：老年MHD病人肾性贫血的单因素Logistic回归分析见表4。将单因素Logistic回归分析中有差异有统计学意义(P<0.1)的因子纳入多因素Logistic回归分析，由于TRF%与SI存在共线性，年龄、透析龄、PTH、CRP为常见的可能影响贫血指标，最终将年龄、性别、透析龄、RDW-CV、Alb、Pre-Alb、TG、Scr、Ca、PTH、CRP、CO2CP及SI作为自变量，是否发生肾性贫血作为因变量，结果显示低TG和低SI水平是老年MHD病人发生肾性贫血的独立危险因子，见表5。

表4 老年MHD病人肾性贫血的单因素Logistic回归分析

表5 老年MHD病人肾性贫血的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肾性贫血是MHD病人常见严重并发症之一，受到人们的高度关注。2011年DOPPS研究显示，各欧美成员国MHD病人Hb达标率为57% ～ 68%，日本为38.3%[7]。2011年我国血液净化信息系统登记的信息显示，MHD病人的Hb达标率为21.3%[9]。2017年上海市28个血透中心调查发现MHD病人Hb达标率为56.07%[9]。本研究结果显示我中心MHD病人Hb达标率为53.1%，低于上海等发达地区，我中心MHD病人Hb的达标率仍有待进一步提高。

随着人口老龄化日益明显，伴随糖尿病、高血压患病率逐年增加，老年CKD的患病率也进行性上升，部分病人最终需行MHD治疗。我院血液净化中心老年MHD病人占比为34.4%。相较于中青年，老年MHD病人Hb达标率明显偏低。这可能与老年人的营养不良发生率高有关，营养不良病人铁摄入减少、吸收不良、转运障碍，最终导致缺铁性贫血，同时营养不良可引起微炎症而加重促红细胞生成素(EPO)抵抗而加重贫血[10]。

MHD病人与健康人群不同，高TC、高TG这些“营养过度”的指标并没有成为发生心血管并发症的危险因素，与之相反，营养不良的产生，如：低TC、低TG等恰恰是MHD病人发生心血管并发症的重要影响因素，并作为MHD病人重要的死亡预测因子。这种现象与一般人群相反，它被称为“逆流行病学(reverse epidemiology)”现象。Degoulet等[11]研究发现MHD病人TC及TG水平与病人死亡率成负相关，可能是由于全身炎症和营养不良的降TC作用。本研究亦发现，血TG与MHD病人肾性贫血发生呈负相关，低TG是MHD病人发生肾性贫血的独立预测因子。

血清铁调素是调节铁代谢的重要因子，协调铁的吸收、利用和贮存之间的平衡。众所周知，铁调素与MHD病人炎症状态密切相关。微炎症状态下，机体高表达铁调素，进而限制铁的吸收和利用，在炎症性贫血和促红素抵抗中发挥重要作用。既往研究结果提示，MHD病人中铁调素与SI呈负相关，说明铁调素是调节MHD病人铁代谢的重要激素，也是贫血的重要调节因子[12]。本研究发现SI与MHD病人肾性贫血发生呈负相关，且低SI是MHD病人发生肾性贫血的独立预测因子，其可能机制为老年MHD病人营养不良及微炎症状态导致机体高表达铁调素，进一步抑制铁的利用，从而加重功能性铁缺乏，进一步加重贫血。

本研究尚存在局限性：本研究未纳入BMI、铁调素、EPO等营养及贫血相关指标，可能存在偏倚；研究为单中心小样本的横断面研究，不能提示TG、SI与贫血的发生存在因果关系。

综上所述，目前MHD病人肾性贫血状况较为严重，多种因素影响MHD病人Hb水平。老年MHD病人肾性贫血的发生率明显高于中青年，且低TG、低SI与老年MHD病人肾性贫血的发生风险相关。