老年慢性阻塞性肺疾病急性加重病人发生静脉血栓栓塞症的临床特征和危险因素分析

李佳 陈小兰 潘磊

COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常呈进展性[1]。随着我国人口老龄化加剧，COPD的发生率和死亡率逐年升高。到2030年，COPD预计将成为全球第3大死亡原因[2]。 慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)病人呼吸道症状加重，超出了日常变异，需要更改药物治疗。

AECOPD病人发生静脉血栓栓塞症(VTE)的风险明显升高，可加重病人病情，甚至危及病人生命[3]。目前认为AECOPD是肺栓塞的独立危险因素[4]。老年AECOPD病人因机体器官功能老化，常伴随多种合并症，同时由于肺功能的下降、活动减少，VTE的发生风险更高。本研究回顾性分析208例老年AECOPD病人的临床资料，分析老年AECOPD病人发生VTE的临床特征和危险因素，为VTE的提前预防、合理治疗和管理策略的制定提供临床研究基础。

1 材料与方法

1.1 病例 选取2016 年1 月至 2019 年12月在首都医科大学附属北京世纪坛医院呼吸与危重症医学科确诊的年龄≥60岁的老年AECOPD病人208例，其中男154例，女54例，年龄60～91岁，平均(75.03±8.14)岁。纳入研究的所有病人均依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》的诊断标准诊断为COPD，并且因急性加重住院治疗[5]。排除标准：(1)支气管扩张和肺纤维化；(2)合并恶性肿瘤；(3)无肺功能检查资料；(4)无血管超声或计算机断层肺血管造影(CTPA)。血栓的诊断采用多普勒血管超声或CTPA诊断，根据结果分为AECOPD+VTE组和AECOPD组。根据慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)的肺功能诊断标准按照病人气流受限的严重程度分为：轻度(GOLD 1级)、中度(GOLD 2级)、重度(GOLD 3级)和极重度(GOLD 4级)。

1.2 方法 回顾性收集病人的基线资料，包括年龄、吸烟史、既往史、合并症、近期制动或卧床史等；临床特征，包括不对称下肢水肿；实验室检查指标，包括稳定期肺功能、PLT、血清白蛋白、D-二聚体等。

1.3 统计学方法 用Excel 软件进行数据的收集和录入，采用SPSS 16. 0 软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或Mann-WhitneyU检验；计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验分析；采用多因素Logistic回归分析老年AECOPD病人VTE的独立危险因素。P<0. 05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静脉血栓栓塞症的临床特征 49例老年AECOPD病人发生VTE，年龄<80岁25例，年龄≥80岁24例。根据年龄分组分析病人VTE的累计静脉情况，2组病人中发生率最高的均是下肢肌间静脉血栓，年龄<80岁和≥80岁的病人中发生率分别是16例(64.0%)和22例(91.7%)。≥80岁的病人双下肢静脉血栓的病例数较多，而<80岁的病人右下肢静脉血栓的病例数较多，2组间比较差异无统计学意义(χ2=0.761，P=0.684)，见图1和图2。

图1 不同年龄段病人VTE受累静脉

图2 不同年龄段病人VTE患肢侧别

2.2 AECOPD+VTE组和AECOPD组临床特征、肺功能和实验室指标比较 2组间年龄、静脉血栓病史、近3 d 制动或卧床史、不对称下肢水肿、合并冠心病、肺功能GOLD严重程度分级、血清白蛋白和D-二聚体水平差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床特征、肺功能和实验室指标比较(n, %)

2.3 老年AECOPD病人发生VTE危险因素分析 多因素Logistic回归分析显示，既往血栓病史、合并冠心病、D-二聚体升高是老年AECOPD病人发生VTE的独立危险因素。见表2。

表2 老年AECOPD病人发生VTE危险因素分析

3 讨论

COPD是临床常见的呼吸系统疾病，在我国，40 岁以上的人群COPD 发病率为8.2%，老年病人发病率更高[6]。AECOPD病人发生VTE的风险较非COPD病人显著升高，AECOPD合并VTE的发生率可高达 5%～29%[7]。尽管血管超声、肺动脉CT等检查已广泛普及，但老年病人VTE的症状可能不典型，因此，早期识别AECOPD合并 VTE病人，尽早预防和及时治疗是亟待解决的问题。

在本研究中，49例AECOPD合并VTE的病人栓塞发生率最高的是肌间静脉血栓，其次是股静脉血栓，这与何静等[8]的结果相似。法国的一项多中心研究也发现，小腿肌间静脉血栓形成约占所有下肢深静脉血栓形成的 50%[9]。肌间静脉血栓向血管近端蔓延可形成更加严重的下肢深静脉血栓或者造成肺栓塞，临床工作中对肌间静脉血栓需要更加关注。

血栓形成的三要素是血流瘀滞、血管内皮损伤和血液高凝状态。在本研究中，近期制动或卧床史、静脉血栓病史、不对称下肢水肿是VTE的高危因素。多因素回归分析结果显示，静脉血栓病史是老年AECOPD病人发生VTE的独立危险因素，这与王静等[10]的研究结果一致，老年人本身活动耐量下降，AECOPD发生后卧床时间增加，引起血流缓慢；静脉血栓史可损伤血管内皮，故对于有静脉血栓史的病人更应警惕VTE再次发生。

COPD的病理生理本质是由于气道的慢性炎症引起气道黏液高分泌状态及肺实质的破坏，进而引起持续气流受限，导致肺通气功能障碍。在本研究中， 2组GOLD分级差异有统计学意义，AECOPD+VTE组有更多病人存在重度和极重度气流受限。随着气道气流受限程度加重，肺功能逐渐恶化，病人可出现右心衰竭、严重低氧血症及活动受限。长期缺氧导致红细胞增多，加上利尿剂的应用，血液黏稠度增加，这些因素均可以增加VTE的发生风险[11]。Morgan等[12]发现在中度气流受限(GOLD 2级)的病人中VTE的发生率较轻度气流受限(GOLD 1级)高，Dong等[13]的研究提示GOLD分级是VTE发生的危险因素。

在本研究中我们还发现冠心病也是老年AECOPD病人发生VTE的独立危险因素之一。冠心病是老年人常见的合并症，冠心病病人的血液处于高凝状态，血液凝滞程度加重，同时可能存在不同程度的血管内皮损伤，易发生VTE[14]。另外合并冠心病的病人，活动耐量进一步降低，更容易出现静脉血流瘀滞。

D-二聚体是纤维溶解活动的标志物， 在诊断静脉血栓栓塞方面有较高的阴性预测价值。D-二聚体升高也是老年AECOPD合并VTE病人的独立危险因素，可帮助临床决定是否进行血栓事件的干预。

综上所述，老年人由于衰老引起一系列病理生理改变，因机体器官逐渐衰弱，常有多种合并症，且老年AECOPD病人在衰老的基础上活动耐量进一步下降，导致血流瘀滞；肺功能恶化引起严重低氧血症，导致红细胞增多、内皮损伤，再加上老年人深静脉瓣膜厚度逐渐增加，功能逐渐减退，导致静脉血回流不畅，上述因素共同作用显著增加血栓风险[15-16]。随着我国人口老龄化加剧，未来临床工作中应更加重视老年病人VTE。

本研究亦有不足之处：受限于样本量，本研究的结果可能存在偏倚，今后可能需要多中心、大样本量的前瞻性研究进一步得到可靠结果。