早期呼吸功能训练对老年冠状动脉搭桥病人术后肺功能康复的效果观察

谢家湘 黄娟

随着近年来人们生活水平的提高，冠心病发病趋势逐年增高。冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting, CABG)是目前治疗冠心病的有效措施之一[1]。冠心病病人一般多为中老年人，术后易发生肺不张及肺部感染，特别是吸烟及合并肺部并发症病人发生率更高。且CABG术后，由于胸腔活动受限，胸腔容积减少，造成病人肺功能下降[2]，从而影响术后康复。本研究旨在观察呼吸功能训练对CABG术后老年病人肺功能康复的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5～10月南京医科大学第一附属医院心脏大血管外科CABG术后病人共81例，将其分为对照组(n=40)与试验组(n=41)。纳入标准：(1)诊断为冠心病；(2)自愿参加本次研究，并签署知情同意书；排除标准：(1)合并心脏瓣膜病；(2)严重肺功能障碍；(3)严重心功能障碍(LVEF<40%)；(4)近期(3个月内)心肌梗死；(5)合并肝肾功能不全。

1.2 方法

1.2.1 组建呼吸功能训练小组：成立科研小组，研究小组成员为病区护士长，负责制定计划，灵活排班；1名总负责人，负责科研设计；1名临床医生，帮助协调床位，防止数据沾染；1名研究生，负责数据统计分析；临床护士5名，其中2名负责分组，实施干预措施，3名护士负责临床数据收集，由科研设计者对所有小组成员进行统一培训考核。

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2.4 2组术前与拔管后3 d血气分析结果比较 2组术前PaO2和PaCO2差异均无统计学意义(P>0.05)，拔管后3 d，试验组PaO2高于对照组(P<0.05)，但2组PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

1.2.3 对照组干预方法：护理人员术前3 d教会病人深呼吸及有效咳嗽的方法，嘱病人练习4次/d，每次10 min，并检查练习效果，术后拔出气管插管后常规拍背、咳痰。

2.3 2组术前与拔管后3 d肺功能及血气指标比较 2组术前FEV1、FVC水平及血气指标差异均无统计学意义(P>0.05)。拔管后3 d，试验组FEV1及FVC水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.2 2组术前与拔管后3 d最大吸气量比较 2组术前最大吸气量差异无统计学意义(P>0.05)，拔管后3 d，试验组最大吸气量与对照组相比有显著提升，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2 结果

试验以常用于起泡葡萄酒酿造的EC1118酵母为材料，研究了适应活化过程中不同碳源、氮源含量和通氧条件对模拟葡萄酒发酵过程中酵母生物量、产气能力、自溶性、絮凝性和耐受性的影响，以期为瓶内二次发酵过程中酵母菌的适应性活化及起泡葡萄酒的生产提供理论依据和技术支持。

表1 2组一般资料比较(n, %)

二要提高融合层次。做好融合发展的顶层设计，把人民防空建设纳入国民经济和社会发展规划，把人民防空发展规划与城市发展规划紧密结合起来，把人防工程建设规划与城市地下空间总体规划紧密结合起来，把人防工程区域控制详规纳入城市建设区域控制详规，建立目标管理和考核评价体系，切实增强融合发展的科学性、系统性和前瞻性。

“其父善游”是个悖论，现代人万不可抱持此陋见。一个人不自己努力是长不了本领的，处理问题不从实际出发，不实事求是、因地制宜，也是办不好事情的。

表2 2组术前与拔管后3 d最大吸气量比较

1.3 观察指标 观察2组术前、拔管后3 d的最大吸气量； FEV1、FVC、PaO2和PaCO2。

1.2.2 实施呼吸功能训练：2020年版《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》[2]中指出CABG术后病人住院期间呼吸训练可以采用腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练，也可配合使用呼吸训练器，训练建议分为3组来进行。但本文研究对象是老年病人，肺功能相对较差，并且钟宇虹等[3]研究表明，老年CABG病人术后肺部功能康复训练3～4次/d，每次20 min，能够有效减低术后肺部并发症，促进肺功能恢复。同时兰蕴平等[4]研究表明老年CABG病人术后肺部功能康复训练4次/d，每次20 min，能够有效改善病人肺功能，缩短住院时间。因此，本研究试验组病人在拔除气管插管后立即进行呼吸功能训练，包括抗阻腹式呼吸和缩唇呼吸。抗阻腹式呼吸：病人取半卧位，全身放松，双手置于腹部之上，采用鼻子缓慢吸气，当吸气时腹部向外膨隆，呼气时，腹部向内凹陷，病人学会腹式呼吸后，即进行抗组训练，即在病人腹部放置0.5 kg沙袋，进行腹式呼吸训练, 3次/d，每次10 min。缩唇呼吸：病人取坐位或半卧位，先把气吐尽，然后用鼻深吸气后，再缩唇缓慢吐气，呼气时间是吸气时间的2倍, 3次/d，每次15 min。术后拔出气管插管后联合使用Teleflex 2500 mL激励式肺量计进行呼吸功能训练，4次/d，每次20 min。以上训练均以病人自觉稍累、无呼吸困难、心率较安静时增快<20次/min、呼吸增快<5次/min为宜。

2.1 2组一般资料比较 2组间年龄、性别、BMI、吸烟史、基础疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

pH：取绞碎均匀的鱼肉样品5 g于锥形瓶中，加入45 g蒸馏水，充分混匀静止30 min，取上清液测定[14]。

表3 2组术前与拔管后3 d肺功能指标及血气分析指标比较

3 讨论

3.1 早期呼吸功能训练对老年CABG术后病人最大吸气量的影响 CABG术后病人肺部并发症高发，如肺部感染、肺不张、低氧血症、进行性呼吸衰竭等[5]，这些并发症发生的主要原因有术中取乳内动脉，特别是取双侧乳内动脉，可能导致一侧或者双侧胸膜破裂，因此术后并发肺不张的可能性高[6]；本研究中的病人均为老年病人，咳嗽反应差，且多体型肥胖，腹部脂肪堆积，膈肌上抬，胸廓顺应性差，不利于肺的扩张。美国胸科学会和欧洲呼吸学会指出，肺康复应结合病人的个体化治疗方案，肺康复的目标是减少医疗费用，减轻症状，获得最佳功能状态[7]。本研究中采用抗阻腹式呼吸及缩唇呼吸，并且在病人拔除气管插管后联合使用Teleflex 2500 mL激励式肺量计进行呼吸功能训练，其中抗阻腹式呼吸及Teleflex 2500 mL激励式肺量计主要对病人吸气肌进行训练，增强病人吸气肌的力量，从而增加肺的通气量，改善肺的通气功能，进而改善肺的换气功能。本研究结果表明，拔管后3 d，试验组最大吸气量与对照组相比，有显著提升，差异有统计学意义(P<0.01)，这说明对CABG术后老年病人进行早期呼吸功能训练能够有效提升病人最大吸气量。这与李莎等[8]的研究结果一致。

3.2 早期呼吸功能训练对老年CABG术后病人肺功能指标的影响 兰蕴平等[4]研究表明，对CABG术后老年病人进行早期呼吸功能训练能够显著改善病人大气道功能水平和功能肺容量水平，即试验组FEV1/FVC显著优于对照组。而本研究结果显示,拔管后3 d试验组的病人肺功能情况是优于对照组的， FEV1及FVC差异均有统计学意义(P<0.01)，说明对老年CABG术后病人进行早期呼吸功能训练能够有效改善病人肺功能，提升肺通气水平，分析原因可能为：对病人进行缩唇呼吸训练，病人呼气阻力增大，呼气时间延长，呼气肌得到锻炼，减慢呼气的同时，可以预防及减少气道塌陷，减少残余量。并且老年病人在通过抗阻腹式呼吸及 Teleflex 2500 mL激励式肺量计进行呼吸训练过程中，训练病人缓慢地吸入和呼出空气，降低呼吸频率，提高气管内压，防止小气道过早塌陷，有效地排除肺残留气体，减少功能残气量，并且病人吸气肌得到锻炼，最大吸气量增加，在病人气道通畅的情况下，呼吸肌弹性回缩，呼气量及速度也相应增加，二者相辅相成，因此拔管后3 d试验组病人FEV1和FVC水平显著高于对照组(P<0.01)。

3.3 早期呼吸功能训练对老年CABG术后病人血气分析结果的影响 正常情况下，人体有较强的通气代偿能力，PaO2主要反应的是肺通气功能，而PaCO2主要反应的则是肺换气功能[9]。本试验研究结果表明，拔管后3 d，试验组PaO2高于对照组(P<0.05)，但2组PaCO2各时间点之间差异均无统计学意义(P>0.05)，原因可能为：通过对老年病人进行早期呼吸功能训练，改善了通气/血流比例失调，提高潮气量和增加有效通气量，减少功能残气量对吸入的新鲜空气的稀释；并且对老年病人进行抗阻腹式呼吸训练，腹式呼吸可以减少病人呼吸过程中对胸部切口的牵拉，病人疼痛减轻，呼吸过程中胸廓充分扩张，提升病人呼吸效率，提升病人PaO2。而CO2因为其物理溶解性好，其弥散能力是02的20倍，所以2组病人在各时间点PaCO2差异无统计学意义。冯晓丽等[10]研究结果也表明，缩唇腹式呼吸联合阻力呼吸训练器能有效改善老年病人血气分析结果，与本研究结果一致。

综上所述，对CABG术后老年病人进行早期呼吸功能训练，能够充分锻炼病人呼吸肌群，增加胸廓容积，提升肺活量，改善病人氧合状态，同时可以促进肺扩张，降低肺不张及肺部感染的发生率，有效促进肺康复。值得指出的是，本研究只是短时间内的效果观察，对于远期效果及临床预后的影响，值得进一步研究。