中西医结合治疗糖尿病肾病研究进展

2022-04-29徐财彬向少伟

云南中医中药杂志 2022年4期

徐财彬向少伟

摘要：糖尿病肾病是由糖尿病导致的重要常见并发症之一，针对糖尿病肾病的治疗，西医治疗方法虽在短期内疗效显著，但存在不良反应发生率较高、临床表现综合改善欠佳等不足，而通过中医内治法、中医外治法联合西药等中西医结合诊疗方案具有独特优势，现通过回顾近年来中西医治疗糖尿病肾病的最新研究成果，并加以整理分析，以期进一步指导临床实践。

关键词：糖尿病;糖尿病肾病;中西医结合;研究进展

中图分类号：R692 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）04-0085-04

糖尿病是一种常见的慢性代谢障碍性疾病[1]，其发病原因为人体血液中胰岛素绝对或者相对不足致使人体血糖转化率受限从而产生血糖过高，最终导致脂肪及蛋白质代谢紊乱。糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）作为糖尿病常见并发症，是由糖尿病导致的慢性肾脏疾病[2]。伴随着病情的不断发展，继而出现尿蛋白水平升高、内生肌酐清除率下降等情况，最终进展成肾衰竭。西医治疗常通过降低血糖、减少尿蛋白、纠正脂质代谢紊乱、改善肾功能等方法，短期内疗效虽显著，但仍存在诸多不足，近年来研究发现：相较于传统纯西医治疗，通过中医内治法、中医外治法联合西药等中西医结合治疗具有突出优势，现将近年来相关研究成果作以下综述。

1 中医内治法联合西药治疗糖尿病肾病

DN在中医学理论中无特定疾病论述，根据临床表现可将其归于“消渴”、“水肿”、“癃闭”、“脾瘅”等范畴。DN的中医致病因素多种，因“虚”致病因素有肺、脾、肾亏虚等，因“实”致病因素包括痰饮、水湿、瘀血、浊毒等。关于DN的中医辨证分型目前说法不一，杨霓芝等[3]将虚证分为阴虚燥热证、脾肾气虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证，将实证分为湿证、瘀证、痰瘀证，对于DN虚证中医内治法有补肾健脾、温阳益气、滋阴润燥等，总属“补益”法，针对DN实证治疗方法有清热祛湿、活血通络、化瘀解毒消癥等，总属“祛邪”法。扶正祛邪是中医治疗疾病的总纲，也是基本的指导原则，此指导原则贯穿于DN治疗过程的始终。中医辨证论治能够改善DN患者的肾功能及特定证候[4]，降低尿蛋白，有效调节血糖及血脂水平[5]。对于DN的西医治疗方法众多，包括调控血压及血糖水平、纠正脂质代谢紊乱、利尿消肿、积极应用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等，纵观这些治疗方法，虽然在减缓蛋白尿、保护肾功能等方面具有一定效果，但是整体效果依然不尽如人意。近年来，伴随着医学研究人员对DN探讨的不断深入，越来越多的研究发现将中医内治法联合西药的方式治疗DN可以取得显著的疗效。

1.1 以中医补益法为主联合西药治疗DN 王宏博等[6]自拟以滋阴益气为主的肾衰饮联合传统西药用于研究气阴两虚兼血瘀型早期DN患者，得出结论：以滋阴益气为主兼祛瘀的肾衰饮能有效控制DN患者血糖水平，促进血液循环，有利于肾功能的改善，延缓肾脏病进展。刘东宏等[7]通过研究发现，以补肾健脾为主辅以祛湿化浊的芪参化浊汤与西药联合用于糖尿病肾病的治疗可降低尿微量白蛋白水平，改善肾功能。孟得静等[8]将60例气阴两虚血瘀证患者分成2組，每组30例，2组共同基础治疗方案均为调控血糖及血压等，对照组在予基础治疗同时予服马来酸依那普利分散片，治疗组在予基础治疗同时予加服以益气健脾补肾为主的补肾益气化瘀方（药物组成：生黄芪60 g，熟地黄30 g，鬼箭羽30 g，生地黄15 g，山茱萸15 g，生山药20 g，茯苓15 g，丹参15 g，益母草15 g，泽泻15 g，地龙20 g，枸杞子15 g，女贞子15 g），结果提示治疗组患者临床表现、血糖及24h尿蛋白水平、肾功能指标等均比对照组更为好转。王琦[9]将含有大剂量黄芪、山药等补气健脾益肾类药物的方剂用于早期DN患者进行临床研究，最终发现患者尿蛋白明显减少，肾功能指标好转，疗效安全且显著。王爱媛等[10]以随机数字法将68例DN患者分为对照组与研究组，前者口服舒洛地特+瑞格列奈治疗，后者则在前者的基础上联合益肾健脾汤进行治疗，治疗后结果发现联合应用中西药患者的血黏指标、血糖水平、血清肌酐等均低于对照组，且P<0.05。王莎莎[11]把以补肾健脾益气为主的黄芪益肾汤联合西药用于早期DN患者进行临床研究，结果提示联合用药患者的肾功能指标明显好转，且血糖指标明显低于单纯应用西药治疗的患者，证实了中西医结合治疗DN较纯西医治疗在控制血糖、保护肾功能等方面具有独特优势。袁琳[12]将以益气滋阴药物为主的参芪地黄汤联合西药用于早期DN气阴两虚型患者进行临床观察研究，结果显示：相比于单纯使用西药的患者，联合用药的患者能取得更好的临床疗效，同时能降低不良反应发生率。崔方强等[13]将92例气阴两虚兼血瘀证DN患者随机分为2组，对照组予饮食调节、控制血压、调节血糖血脂等基础治疗方案，治疗组在对照组基础上加予以益气滋阴为主兼活血利湿的中药汤剂保肾通络方口服，得出结论：保肾通络方可以通过上调DN患者血NO、6-Keto-PGF1α水平，下调ET-1、TXB2水平，从而改善微循环障碍，最终有助于改善血液黏稠度、减少尿蛋白、保护肾功能、延缓疾病进展。纪利梅等[14]自拟以温阳补肾益气药物为主的温阳益肾汤联合西药磷酸西格列汀用于DN患者进行临床研究，结果显示患者的血糖、肾功能指标得到好转，临床症状得以缓解，中西医结合治疗取得了显著疗效。

中医治法有汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，需根据临床实际应用，临床上除了单用补益法，还常需要两法甚至多法并用，如消补兼施、攻补兼用、汗补并进等多种治法，因而临床上治疗虚证之DN时在注重补益的同时常兼有活血化瘀、祛湿利水等，一切均以病情需要为原则，随症施药。同时，临床上虚证分为气、血、阴、阳亏虚，当辨证准确，有的放矢。运用补益法应该注意：凡邪气未退，或邪盛正虚者，均应慎用或禁用，补能敛邪，以免造成“闭门留寇”或“误补益疾”之患。经中医辨证准确后予以补益法同时配合常规西医治疗DN，往往能取得良好的治疗效果。

1.2 以中医祛邪法为主联合西药治疗DN 闫凯[15]通过分析王暴魁教授“清热凉血”法治疗DN的用药规律，进行真实世界研究继而得出结论：王暴魁教授“清热凉血”法治疗DN有一定的临床疗效，临床应用“清热凉血”法治疗DN具有一定的可行性。张艳华等[16]总结了刘光珍教授中西医结合防治DN的经验，认为活血化瘀法应贯穿于治疗DN过程的始终，但同时也要重视清热祛湿。高亚斌等[17]分析了王耀献教授基于化浊消癥解毒+培补肾元中医治则联合西药治疗晚期DN的经验，为中西医结合治疗晚期DN提供了新思路。王晓娜等[18]将40例中期DN患者分为2组，其中20例对照组患者给予西医基础治疗，其余20例患者作为治疗组，治疗方案为以清热消癥为主的中药+西医基础治疗，结果显示治疗组患者的尿蛋白得到更为明显的下降，同时中医证候评分也得到了显著改善。张力[19]将以清热祛湿化痰为主的清浊益肾汤联合西药应用于痰湿瘀热型DN患者并进行临床观察研究，结果显示：相较于纯用西药组，联合用药组患者的血糖、血脂、24h尿蛋白定量、血清肌酐、中医证候积分均下降更为明显，说明在西药基础上联合应用中医清热祛湿化痰法能够安全有效地作用于痰湿瘀热型DN患者。

祛邪法作为中医治疗疾病的重要纲领之一，理应得到进一步重视。所谓祛邪，即祛除病邪，使邪去正安。不同的邪气，不同的病机，其治法亦不同。祛邪适用于以邪实为主，而正未虚的实证。DN邪实证多见于湿证、瘀证、痰瘀证，治疗时应辨证准确，根据不同邪气采用不同治法，如清热利湿、活血化瘀、消导化浊等，临床研究表明：中医祛邪法在治疗DN过程中发挥了重要作用，与现代西药联用可使疗效叠加。

2 中医外治法联合西药治疗糖尿病肾病

外治法作为中医特色治疗手段，其种类繁多，常用于治疗DN患者的有中药足浴、穴位注射、耳穴贴敷、针刺、灸法、中药烫熨治疗、中药灌肠等，研究发现在常规西医治疗基础上联合中医外治法治疗DN可以获取显著疗效。例如：邹华等[20]指出：针对早期DN患者，在积极应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARBs）治疗的同时辅助中药足浴方治疗，能够提高整体治疗效果。邹振兴[21]分析了在传统口服降血糖、血压、血脂等西药治疗的基础上在足三里穴注射喘可治注射液（主要成分为中药巴戟天、淫羊藿等）进行治疗，结果发现联合治疗的患者血脂和血糖水平、微尿白蛋白水平均低于单纯使用西药的患者。郭熙营[22]比较了单纯予西医治疗与西医治疗+王不留行籽耳穴敷贴治疗的疗效，结果显示联合治疗患者的24h尿微量蛋白水平低于纯西医治疗的患者。王漫[23]在西医基础治疗方案的基础上运用调理脾胃针法改善了糖尿病肾病患者抗氧化应激反应的能力，增强了机体清除病理产物的能力，进而改善肾功能，延缓肾损害。赵如琴等[24]将60例糖尿病肾病阳虚水肿患者随机分为2组，其中对照组30例患者治疗方案为西医降尿蛋白、控制血压、调节血糖血脂水平、脱水利尿，以及中药口服等基础方案，其余30例观察组患者在对照组治疗基础上加予雷火灸，4周后结果发现观察组患者水肿消退尤为明显，从而证实：针对阳虚证糖尿病肾病患者，在常规治疗基础上辅以雷火灸治疗，能夠减轻其水肿程度，改善病情。李慧琪等[25]将101例糖尿病肾病Ⅲ期气阴两虚夹瘀证患者随机分为4组，A组治疗方案为口服厄贝沙坦，B组方案为糖肾外治方中药封包烫熨治疗，C组予西药厄贝沙坦口服+中药封包烫熨治疗，D组未予厄贝沙坦口服及中药封包烫熨，仅予基础治疗，治疗后结果显示C组总有效率最高，C组中UAER、Hcy、VEGF水平较其余3组下降尤为突出，从而揭示了糖肾外治方中药封包烫熨可以改善早期糖尿病肾病气阴两虚夹瘀型患者尿蛋白、UAER等指标水平，联合西药治疗可提高治疗效果。和婷婷[26]比较了传统西医治疗DN与传统西医治疗联合应用中药灌肠的2组患者，结果显示联合治疗组患者的血清肌酐水平与血尿素氮水平均明显低于传统西医治疗组。陈茜等[27]发现，糖肾灌肠方联合西药治疗DN能够有效改善肾功能、减轻水肿、提高生存质量。

中医外治法具有简、便、效、廉等特点，药物外用而不经胃肠吸收，不经肝脏代谢，很大程度上降低了药物不良反应，易于普及和被大众所接受，但同时也应注意其存在的不足，比如DN伴周围神经病变患者的痛觉减弱，在施行灸法过程中如不注意监护，极易造成烫伤。

3 小结

当前治疗DN的方法众多，西医治疗方案在短期内疗效较中医治疗显著，但西医治疗具有不良反应发生率较高、临床综合改善欠佳等不足，而中医治疗能够协同改善症状，减轻不良反应，但其存在治疗周期较长、起效较缓慢等缺点，因此在DN患者的治疗中，推荐充分运用中医和西医的优势，将二者联合应用起来，在保证临床效果的基础上降低不良反应发生率。中西医结合治疗能够安全、快捷、明确、有效地改善DN患者临床综合表现，但也应该清楚地意识到，中西医结合治疗DN的改善机制目前研究较少，这有待于进一步加强，以期为中西医结合治疗DN提供更有力的理论依据。

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