导师治疗膀胱癌临床经验探析

邱景 冯蓉 王英 郭利华

摘要：膀胱癌是泌尿系统中发病率最高的恶性肿瘤，膀胱癌早期治疗主要以手术为主，术后行膀胱灌注、放疗可以有效降低复发和转移，但是手术和放化疗毒副反应明显。中医药辨证治疗膀胱癌及膀胱癌术后效果显著，导师郭利华教授认为膀胱癌的病因病机主要是肾气亏虚，肝气郁结，脏腑功能失调，湿热瘀毒壅滞膀胱，属于虚实夹杂，提倡辨病与辨证相结合，指出补肾益气、疏肝理气、清利湿热、化瘀解毒等治法是治疗膀胱癌的主要治法。

关键词：膀胱癌;中医药治疗;郭利華;临床经验

中图分类号：R694.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）04-0092-04

膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，其临床症状主要表现为无痛性肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛以及腰痛等。膀胱癌好发于中老年男性，50～70岁为膀胱癌的好发年龄，近年来发病率呈逐渐上升趋势。临床多以间歇性血尿为首发症状而就诊，可经膀胱镜、泌尿系彩超、CT等检查手段确诊。现代医学治疗膀胱癌早期以手术为主，术后主要采用膀胱灌注化疗和放疗来防止肿瘤的复发和转移，但毒副作用明显，且术后又会出现一些新的病证，易迁延难愈。中医辨证治疗仍然起到不可代替的作用，中医治疗膀胱癌具有较好的优势，疗效显著。云南省中医医院肿瘤科郭利华教授从事中西医防治肿瘤工作30余年，是云南省第三届优秀青年中医，第三届国医大师张震疏调学派学术继承人，全国第四批名老中医学术继承人，南京中医药大学博士生导师，临床上诊治膀胱癌及术后积累了丰富的临床经验，运用整体观和辨治论治膀胱癌具有独到的经验和心得，笔者有幸师从郭利华教授，学习其临床诊治经验，兹将郭教授相关诊疗经验分享如下。

1 病因病机

膀胱癌的病因较复杂，现代医学认为膀胱癌的发生与遗传因素、环境因素以及糖尿病等代谢性疾病紧密相关，其中长期接触芳香胺类化学物质和吸烟是膀胱癌的重要致病因素[1]。中医学上无膀胱癌的病名，但根据其临床表现，属血淋、尿血、癃闭等范畴。《素问·气厥论》言：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”《金匮要略·五脏风寒积聚病》：“热在下焦者，则尿血。”《类证治裁·闭癃遗溺篇》：“闭者，小便不通……。癃者，小便不利……[2]。”

郭师结合临床诊治经验与历代中医著作，对膀胱癌的病因病机进行了总结和归纳。郭师认为本病是内外因共同作用的结果，邪气盛则实，精气夺则虚，肾气亏虚是发病的根本原因。肾为先天之本，先天禀赋不足或房劳过度，导致肾气亏虚，膀胱气化失司，致水液代谢障碍，内生湿浊，蕴结膀胱，日久化热积聚为瘀毒，形成癌肿。肾为水脏，膀胱为水腑，两者构成表里关系，膀胱的贮尿和排尿功能，依赖于肾气的盛衰。肾主水，司开合，肾气充足，气化正常，固摄有权，则尿液的生成、贮存、排泄正常。若肾气亏虚，气化不利，固摄无权，开合失度，造成水液排泄失常，开少合多，水液滞留体内引起尿少、癃闭等病理现象;若开多合少，水液排泄过度，又出现多尿、尿频等症。膀胱癌术后、膀胱灌注、放疗则会加重人体肾气的损伤，正气亏虚，不能祛邪，湿浊、瘀毒等病理产物蕴结膀胱。

同时，郭师提出肝气郁结也是膀胱癌发病的重要因素，膀胱癌患者从发病到手术、放化疗或免疫治疗后都深受疾病和毒副作用的侵袭，忧思过度，情志内伤，易导致肝失疏泄、气失条达，气为血之帅，气机不畅，气血紊乱，血溢脉外，形成瘀血，瘀血又阻滞膀胱脉络，气血、水液运行障碍，内生湿浊，气郁易化火，肝火上扰造成心火亢盛，心火下移膀胱，湿热痰瘀互结，经久发为肿块[3]。湿热瘀毒蕴结膀胱是发病的主要病机，“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，外感六淫，饮食不节以及情志过极化火均可使脾胃运化功能受损，脾不升清，津液转输、布散失司，聚湿生热，流注膀胱，煎灼津液，形成血瘀，久瘀成毒，发为瘀毒，湿热瘀毒互相胶结，脉道不畅，迫血妄行，形成尿血或血尿。因此，郭师提出肾气亏虚为致病之本，肝气郁结是发病重要病因，湿热瘀毒为致病之标。

2 治则治法

基于膀胱癌的病因病机，郭师在遣方用药时，多采用补肾益气、疏肝理气、清利湿热、化瘀解毒的治法，依据疾病阶段和临床症状，兼顾其他方面，辨证论治，随症加减。

2.1 补肾益气固先天 膀胱癌的病位在膀胱，肾与膀胱相表里，肾气为肾精所化之气，是肾的生理功能活动的物质基础。郭师认为久病必虚，手术及术后放化疗会损伤人体元气，因此临床重视益气补肾，常选用金匮肾气丸加减治疗，阴阳双补，填精补肾，安五脏之根，肾精、肾气足则生化有源、固摄有节。肾气丸由制附子、桂枝、干地黄、山药、茯苓、山茱萸、丹皮、泽泻8味药组成，本方以“三补三泻”为主，少伍温热之品，意在精中求气，气中求精，泻中有补，补中有泻，调补阴阳，徐生肾气[4]。现代药理研究显示，本方具有抗衰老、提高免疫、改善微循环、类激素样作用。若有潮热、骨蒸等虚火之象，则去附子、桂枝，加知母、黄柏、地骨皮滋阴降火[5]。肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血同生，肾中精气充盛，有赖于肝血的滋养，因此郭师提倡肝肾同治，补肾的同时常常配伍养血补肝之药，如当归、枸杞子、白芍等，通过补肝益肾，补养精气，调合气血，益气助阳匡扶先天之本。

2.2 疏肝理气畅气机 肝主疏泄，调畅气机，膀胱癌患者常常饱受疾病的困扰，病情迁延不愈，易产生焦虑不安、心情抑郁等情志问题[6]。故改善患者的情志在疾病的治疗中占有重要的作用，治疗上常选用柴胡疏肝散，药物组成：柴胡、香附、白芍、川芎、枳壳、陈皮、甘草，本方以柴胡为君，疏肝行气解郁;香附理气止痛，川芎行气活血，以助柴胡疏肝行气止痛。陈皮、枳壳理气行滞调中;芍药养血柔肝，甘草调和诸药，旨在疏肝理气，养血柔肝，疏柔并济，气血同调。肝气条达、气机通畅，则津液、气血运行流畅，三焦畅通，则膀胱气化功能正常。

2.3 清利湿热扣病机 膀胱湿热是膀胱癌发病的重要病机，“尿血”、“淋证”中都离不开湿热的病机，紧扣病机，采用清利湿热之法[7]。临床常选用八正散加减清利湿热，药物组成由车前子、瞿麦、滑石、萹蓄、木通、大黄、栀子等构成。全方利湿与泻火并存，利尿与通腑兼顾，通利下焦，外加清热凉血之药防止清利太过，引起动血、耗血，辅以小蓟、苎麻根、白茅根凉血止血利尿。另外常配伍燥湿健脾之药，如苍术、陈皮、茯苓等来助脾胃运化，阻断痰湿之源。

2.4 化瘀解毒抗肿瘤 瘀毒内蕴是膀胱癌发病的重要致病因素，同时“瘀、毒”的病理环境推动了肿瘤的进展，因此化瘀解毒是膀胱癌的重要治法。在补肾益气的同时运用清热解毒、活血化瘀等法以祛瘀毒，祛邪扶正兼顾，邪去正安。现代药理研究中药具有干扰肿瘤细胞生长、代谢，抑制肿瘤细胞增殖，诱导肿瘤细胞凋亡，抑制血管新生，改善患者内环境的作用[8]。临床常选用重楼、白花蛇舌草、半枝莲、蛇莓等清热解毒药抗肿瘤，另外，膀胱癌往往以间歇性血尿為主要症状，因此采用止血化瘀药，止血不留瘀，选用三七、茜草、蒲黄等化瘀止血药配合清热解毒药，瘀毒去则正气复来，正气得充，重塑机体的内环境，铲除瘀毒及其存在的“土壤”，从而达到抗肿瘤的目标。

3 临证辨证特点

郭师根据现有的理论知识，结合自己的临床诊治经验。认为膀胱癌病位在膀胱，与肾、肝二脏功能密切相关，指出“正虚”、“气滞”、“湿热”、“瘀毒”为膀胱癌的主要致病因素，证候往往表现为虚实夹杂[9]。依据膀胱癌的临床分期和症候特点不同，在病程进展和诊治过程中有所侧重，结合临床实际，提倡辨病辨证相结合。早期患者常常表现为湿热、气滞、瘀毒的特点，以实证为主的临床症状，故早期治疗以祛邪为主，采用以清热利湿、疏肝理气、解毒祛瘀为主的治疗方法;中期患者经过外科手术以及灌注化疗、放疗后，临床上往往表现为虚实夹杂的症状，则提倡攻补兼施、扶正祛邪相结合;晚期患者因之前实施过多次膀胱灌注或者放疗，机体正气损伤严重，加之患者脾胃功能受损，营养吸收不足，后天不能补养先天，表现为肾气亏虚，正气不足的症状，故治疗原则以扶正固本为主[10]。治疗时当根据患者体质和临床症状随证施治，统筹兼顾。郭师强调，肿瘤之病，机体总体表现为正气亏虚，局部表现为实的症状，不可盲目采用清热解毒、攻伐之品以期消除肿瘤，恐加重正气的耗损，适得其反。另一方面，情志内伤、肝气郁结也是肿瘤发病的重要因素。故郭师强调膀胱癌治疗时补肾与疏肝结合，注重脏腑气血平和，阴阳协调，在此基础上再根据临床症状加减运用，达到标本兼治，重点突出。

4 典型病案

周某某，男，66岁，初诊日期：2020年11月18日。主诉：膀胱癌术后3月，尿血、腰痛加重2月余。患者3个月前因肉眼血尿至云南省肿瘤医院就诊，膀胱镜检查示：膀胱肿物，行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理报告：膀胱移行细胞癌。手术切除后，膀胱内灌注化疗中，2月前患者尿血加重、伴腰痛、乏力，今为进一步治疗，遂至郭师门诊。刻诊：肉眼血尿、尿频、尿痛、尿无力，夜尿频，腰膝酸软，大便尚调，饮食尚可，睡眠较差，神疲乏力，口干不苦，舌质淡，苔白，脉沉细。中医辨证为肾气亏虚、湿热下注，治以补肾益气、清热利湿养阴。选用肾气丸合猪苓汤加减。处方：附片10 g（先煎），桂枝9 g，黄芪30 g，生地15 g，山萸肉15 g，山药10 g，猪苓15 g，茯苓10 g，泽泻10 g，滑石20 g（包煎），阿胶12 g（烊化），香附10 g，小蓟15 g，白茅根30 g，藕节炭15 g，半枝莲10 g，仙鹤草30 g，炒鸡内金10 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日3次，饭后30 min温服。

2020年11月25日二诊：服前方后血尿、尿痛好转，仍感尿无力，夜尿稍多，每晚4～5次，纳食可，睡眠稍改善，舌脉同前。前方基础上去泽泻、加太子参30 g，乌药20 g。14剂，每日1剂，煎服法同前。

2020年12月9日三诊，服前方后几乎无肉眼血尿，尿痛、尿频好转，尿无力症状改善，夜尿减少，每晚2～3次，腰痛、乏力好转，舌淡红，苔薄白，脉细。前方基础上去滑石、白茅根改为20 g，14剂，每日1剂，煎服法同前。

2020年12月23日四诊：服前方后已无肉眼血尿，尿痛已无，尿频明显好转，尿无力、腰痛症状明显改善，夜尿明显减少，纳眠可，舌脉同前，守方加墨旱莲15 g，14剂，每日1剂，煎服法同前。门诊多次复诊后，电话随访，已基本痊愈。

按：患者中老年男性，膀胱癌术后，辨证属肾气亏虚、湿热下注型。选用肾气丸合猪苓汤加减，以益气补肾、清热利湿养阴，肾气丸源自《金匮要略》，肾气丸由制附子、桂枝、熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓等组成，方中以六味地黄丸滋补肾阴，益气填精，熟地改为生地加强清热凉血之功，再加附子、桂枝温肾助阳、鼓舞肾气，旨在阴中求阳，温补肾气，精气同调[11]。肾阳得复，有助膀胱气化，以起到益气补肾、潜藏固摄之功效。猪苓汤出自《伤寒杂病论》，《伤寒论》中223条言：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之[12]。”本方主以渗利，清热利水而不伤阴。黄芪补气生津，养血利水，香附行气疏肝，小蓟、白茅根凉血止血，再配上藕节炭、仙鹤草增强收敛止血之功。半枝莲清热解毒、化瘀利尿，炒鸡内金健脾消食，炙甘草调和诸药，全方谨守病机，病证与处方吻合。患者二诊时诉血尿、尿痛好转，仍感尿无力，夜尿稍多，故前方基础上去泽泻、加太子参益气止血，乌药温肾行气，增强益气补肾、扶正固本之功。三诊时，几乎无肉眼血尿，尿频好转，尿无力症状改善，夜尿减少，腰痛、乏力好转，故前方基础上去滑石、白茅根减量以防长期利尿伤阴，防止津液耗损，四诊时，患者上述症状明显好转，守方基础上加墨旱莲补益肝肾、凉血止血，扶正与祛邪兼顾，标本同治，门诊多次复诊后，电话随访，已基本痊愈。

5 小结

膀胱癌为泌尿系统中常见的恶性肿瘤，放疗、化疗等治疗措施在膀胱癌术后辅助治疗上得到充分运用，但毒副反应明显，且易产生耐药性，影响疗效。因此郭师提倡中医药治疗尽早介入，可以发挥减毒增效的作用。在分析总结的基础上，辨证论治，辨病与辨证相结合，扶正与祛邪并用。肾气亏虚为本病发病之本，肝气郁结是重要病因，湿热瘀毒为发病之标。治疗上采用补肾益气固先天、疏肝理气畅气机、清利湿热扣病机、化瘀解毒抗肿瘤治疗方法，收效显著，拓展了中医药辨治膀胱癌的思路。

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（收稿日期：2021-12-17）