内镜下套扎联合硬化剂治疗肝细胞肝癌并发食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效及术后再出血的影响因素

安然，李琤，李广明，魏义胜

郑州市第六人民医院1重症医学二科，2肝硬化科，郑州 450000

食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal gastric varices bleeding，EGVB）是肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）引发的最严重的并发症之一，在肝癌患者常见死亡原因中居第二位[1]。EGVB病情发展迅速，且出血量大，对患者的生命安全造成严重威胁。随着微创技术的发展，内镜下套扎联合硬化剂已成为治疗EGVB的主要方法，相关文献报道，HCC并发EGVB患者首次破裂出血的病死率高达50%，采用内镜下套扎联合硬化剂治疗具有较为理想的止血效果，但其对患者静脉曲张再出血的治疗效果不佳[2]。本研究探讨了内镜下套扎联合硬化剂治疗HCC并发EGVB的临床疗效，并分析治疗后患者再出血的影响因素，为临床治疗HCC并发EGVB提供理论指导，从而有效避免患者再次出血，改善患者预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年3月至2019年7月郑州市第六人民医院收治的HCC并发EGVB患者的病历资料。纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》[3]中关于HCC的诊断标准；②经胃镜检查确诊为EGVB；③临床资料完整。排除标准：①合并心、肺、肾等重要器官严重疾病；②合并感染性疾病；③具有手术禁忌证；④因精神障碍无法配合治疗；⑤因其他原因引起消化道出血。依据纳入和排除标准，本研究共纳入106例患者。其中，男56例，女 50例；年龄 45～78岁，平均（64.10±2.47）岁；EGVB类型[4]：Ⅰ型30例，Ⅱ型43例，Ⅲ型33例；肝功能Child-Pugh分级[5]：A级30例，B级55例，C级21例。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者术前均完善胃镜、血常规、肝肾功能等常规检查，根据患者病情决定是否予以止血、补液、门静脉降压、抑酸等治疗。对于活动性出血的急诊患者，在生命体征平稳时进行治疗，对于活动性出血的非急诊患者，在出血后的两天内开展治疗。术前禁食4～6 h，气管插管全身麻醉，胃镜下冲洗食管及胃黏膜，并观察食管胃底静脉曲张程度、形态、数目等。发现出血部位后，评估出血点的范围、血管数量等。内镜下静脉曲张套扎术：使用六连发静脉套扎器从齿状线开始螺旋状自下而上沿静脉纵行逐条套扎，用橡胶圈结扎血管。在行静脉曲张硬化剂注射术时，采用聚桂醇，于食管下段、齿状线开始处注射，每个点注射剂量控制在5～8 ml，总剂量不超过40 ml。对于EGVB患者，采用内镜下静脉曲张硬化剂注射治疗，在静脉内注射1.5 ml碘化油，然后注入组织黏胶（每立方体积曲张静脉使用1 ml），最后再注入1 ml碘化油。观察注射部位，确定无活动性出血后，将胃镜拔除。术后予以抗生素抗感染治疗，并观察患者的各项生命体征。

1.3 观察指标

①临床疗效：术后3天内无活动性出血、粪便呈黄色、血红蛋白无进行性下降，即为止血成功；术后3天内出现呕血、黑便、血红蛋白下降则为再出血。复查内镜，未见静脉曲张即为静脉曲张消失，反之则为静脉曲张复发。比较治疗30天后不同类型EGVB患者的再出血率、静脉曲张消失率及复发率。②收集患者的临床资料，包括生化检查（白蛋白、血小板、血钙）、影像学检查（合并腹腔积液情况、门静脉直径、脾脏厚度、红色征）、Child-Pugh分级等，分析上述因素是否为影响患者术后再出血的原因。白蛋白正常值：35～51 g/L，血小板正常值：（100～300）×109/L，血钙正常值：2.25～2.75 mmol/L。③以门诊复查的方式，对患者进行6个月随访，分析患者的术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；患者再出血的影响因素采用非条件多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HCC 并发不同类型EGVB 患者治疗后临床疗效的比较

HCC并发3种类型EGVB患者的止血成功率均为100%。治疗30天后，HCC并发3种类型EGVB患者的再出血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；HCC并发EGVBⅠ型患者的静脉曲张消失率高于HCC并发EGVBⅡ型、EGVBⅢ型患者，静脉曲张复发率低于HCC并发EGVBⅡ型、EGVBⅢ型患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 HCC并发不同类型EGVB患者治疗后临床疗效的比较[n（%）]

2.2 HCC并发EGVB 患者治疗后再出血影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、Child-Pugh分级、腹腔积液情况、门静脉直径、白蛋白水平、红色征情况均可能是HCC并发EGVB患者治疗后再出血的影响因素（P＜0.05）；性别、脾脏厚度、血小板、血钙水平均不是HCC并发EGVB患者治疗后再出血的影响因素（P＞0.05）。（表2）

表2 HCC并发EGVB患者治疗后再出血影响因素的单因素分析（n=106）

2.3 HCC并发EGVB 患者治疗后再出血影响因素的多因素分析

非条件多因素Logistic回归分析结果显示，Child-Pugh分级、合并腹腔积液、门静脉直径、白蛋白、红色征均是HCC并发EGVB患者治疗后再出血的独立影响因素（P＜0.05）。（表3）

表3 HCC并发EGVB患者治疗后再出血影响因素的多因素分析（n=106）

2.4 并发症发生情况

术后6个月内，HCC并发EGVBⅠ型、Ⅱ型及Ⅲ型患者均无食管狭窄、食管穿孔、胸腔积液及异位栓塞等严重并发症。

3 讨论

门静脉高压是引发食管胃底静脉曲张的主要原因之一，HCC患者中发生的胃底静脉曲张是常见的门体侧支循环，容易破裂导致大出血，是肝癌患者最致命的并发症，首次出血及出血停止后再次出血的病死率均较高[6-7]。

相关研究指出，首次EGVB患者若未采取药物、内镜或外科等治疗措施，其1～2年再出血率为60%左右，病死率高达20%[8]。内镜下进行食管胃底静脉曲张套扎联合硬化剂治疗，具有操作简单、安全、术后并发症少等优点，是治疗EGVB的有效方法之一[9]。本研究结果显示，采用内镜下套扎联合硬化剂治疗HCC并发3种不同类型EGVB患者的止血成功率均为100%，这一研究结果与既往文献报道结果一致[10]，进一步证实内镜下套扎联合硬化剂治疗的止血效果极为理想。HCC并发EGVBⅠ型患者的静脉曲张消失率高于HCC并发EGVBⅡ型、EGVBⅢ型患者（P＜0.05），静脉曲张复发率低于HCC并发EGVBⅡ型、EGVBⅢ型患者（P＜0.05）。提示内镜下套扎联合硬化剂治疗HCC并发EGVBⅠ型患者的效果更佳，但对3种类型EGVB患者再出血率的影响差异不大，可见该方法并不会因为静脉曲张分型不同而影响止血率及治疗后再出血率，这与倪猛和张海洋[4]报道的结果相似。

本研究的单因素和多因素分析结果显示，Child-Pugh分级、合并腹腔积液、门静脉直径、白蛋白、红色征均是HCC并发EGVB患者治疗后再出血的独立影响因素（P＜0.05）。Child-Pugh分级是临床常用的评估肝功能的重要方法，可对EGVB的风险作出预测，同时反映患者的病情程度，Child-Pugh分级有助于临床医师预测患者预后[11-12]。陈彩霞和胡藻[13]的研究表明合并腹腔积液及门静脉直径大会增加患者再次出血的发生率，门静脉直径增大提示门静脉压力增高。红色征位于静脉管壁薄弱处，面积越广，再出血的可能性越高，门静脉压力升高则会出现红色征。本研究中，年龄并非HCC并发EGVB患者治疗后再出血的独立影响因素，与既往研究结果不同，考虑与本研究纳入的样本量较少有关[14]。本研究对患者进行6个月随访，未发现严重并发症，可见内镜下套扎联合硬化剂治疗HCC并发EGVB患者的安全性高，远期疗效可观。

综上所述，内镜下套扎联合硬化剂治疗HCC并发EGVB患者的止血率高，对不同类型EGVB患者均具有较好的治疗效果。Child-Pugh分级、合并腹腔积液、门静脉直径、白蛋白、红色征均是HCC并发EGVB患者治疗后再出血的独立影响因素，临床医师可依据上述因素，对患者进行合理的干预， 降低再出血发生率，改善患者预后。