丙泊酚复合依托咪酯全麻在四肢骨折患者中的临床应用评价

李祯，黄杰

(中国人民解放军联勤保障部队第九九零医院 麻醉科，河南 驻马店 463000)

随着交通的便利和建筑业的发展，四肢骨折发生率呈显著上升趋势，该类骨折通常会出现肌肉、皮肤、血管、神经等组织受损，需要及时进行手术治疗，促使解剖位置、结构恢复正常。目前，临床以手术为常用治疗方案，但手术麻醉的选择一直属于临床医师乃至诸多学者重点讨论问题。麻醉属于手术前重要环节，但四肢骨折手术时间较长，对患者伤害较大，加上患者多是中老年人群，其机体状况较差，对手术与麻醉的耐受性较差，提升麻醉治疗，对确保手术可以顺利显得尤为重要。传统全身麻醉药物主要用于骨科术后镇痛、镇静等方面，对于老年患者来说效果不佳。受到当前国内现今临床医学水平渐渐提升的影响，人们在临床研究方面取得的成效愈加显著，从临床的麻醉学方面的进展上看，国内临床麻醉的发展当前已获得明显成效，有关麻醉的研究工作也在持续完善。近年来，随着新型麻醉药品不断研发和应用于临床，使得麻醉药物种类逐渐增多。依托咪酯是一种可控性强、起效快的麻醉用药，对心血管的影响非常轻微，镇定作用极强，可以起到催眠和镇静作用，具有诱导苏醒快、作用时间短、可控性好、同时对循环的干扰较小等特点，依托咪酯越来越受到研究者的关注。本文研究中以80例四肢骨折患者为研究观察对象，意在分析此类患者采用泊酚复合依托咪酯麻醉的应用价值，报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 两组一般资料比较

以随机抽样法为分组依据，将中国人民解放军联勤保障部队第九九零医院抽取的80例四肢骨折患者分为干预组与参照组各40例，均于2020年1月至2021年1月期间在本院接受治疗，本次研究经伦理委员会审核通过(批准文号：IRB-2020-019)。

纳入标准：①符合手术适应症。②病历资料完整，中途未退出者。③患者所存在的基础疾病均能够得到一定控制。④术前未存在急性感染。⑤术前ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。

排除标准：①存在手术或者麻醉禁忌症。②合并肺部感染、精神疾病或者其他恶性肿瘤者。③存在手术史者。患者知情同意，且基线资料差异无统计学意义(＞0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

参照组选择的麻醉诱导药主要是注入顺式苯磺酸阿曲库胺0.15 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 mg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg，最后对其给予气管进行插管。

研究组患者麻醉诱导药按照顺序为患者注射入咪达唑仑0.03 mg/kg、芬太尼4 g/kg、依托咪酯脂肪乳(B.Braun Melsungen AG，国药准字H20020511，规格：10 mL：20 mg)0.3 mg/kg、顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，待患者自主呼吸完全消失且肌肉完全松弛后给予气管插管，机械通气参数潮气量设置为6～8 mL/kg，呼吸比保持在1:2，呼气末CO控制在35～45 mmHg，呼吸频率控制在8～12次/min，氧浓度为100%。

1.3 观察指标

(1)观察两组血流动力学指标，记录患者进入手术室时(T)、泵入丙泊酚后10 min(T)、拔管时(T)、苏醒时(T)、唤醒试验后加深麻醉(T)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、动脉血氧饱和度(SpO)。

(2)手术前后测定两组白细胞介素-6(IL-6)、皮质醇(COR)、去甲肾上腺素(NE)。

(3)手术前后急性简易智力状态(MMSE)评分，手术后进行躁动评分，①MMSE：满分30分，27～30分正常，21～26分轻度障碍，10-20分中等，≤9分严重。②躁动：1分无法唤醒，2分十分镇静，3分镇静，4分安静合作，5分躁动，6分十分躁动，7分危险躁动。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 血流动力学指标比较

两组T、T时间段MAP、HR、SpO比较，差 异无统计学意义(＞0.05)，干预组T、T、T时间段MAP、HR明显低于参照组，SpO高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2，表3，表4。

表2 两组各时间点MAP比较(± s)

表3 两组各时间HR比较(± s)

表4 两组各时间SpO2比较(± s)

2.2 两组应激指标的比较

手术前两组IL-6、COR、NE比较，差异无统计学意义(＞0.05)，手术后干预组各指标均低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表5。

表5 两组应激指标的比较(± s)

2.3 两组MMSE、躁动评分的比较

手术前两组MMSE评分比较，差异无统计学意义＞0.05)，手术后干预组评分高于参照组，另外干预组躁动评分低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表6。

表6 两组MMSE、躁动评分的比较(± s)

3 讨 论

近年来，随着我国人口老龄化严重，加之老年骨质疏松生理特性、摔跤、交通意外等造成四肢骨折发病率逐年呈上升趋势。随着年龄不断增长，机体各方面器官及功能下降，骨骼出现退行性变化，且骨骼中钙逐渐流失，因此逐渐造成骨质疏松，最终引起骨折，对患者的机体健康及日常生活造成影响。四肢骨折是老年人群体中较为常见的一种骨折类型，由于可造成患者肢体功能障碍，对其日常生活造成影响，临床主要采用手术的方式帮助患者恢复正常的肢体功能，改善其生活质量，常见的四肢骨折手术包括股骨头置换术、髋关节置换术、股骨骨折固定术等。为了保证手术能够顺利进行，减轻患者术中疼痛，麻醉是手术中关键环节之一，通过药物抑制中枢神经或周围神经系统，使其痛觉丧失，使临床在无痛的情况下顺利完成手术。但老年人存在器官功能储备低下、机体活力降低及易损性增加等情况，术后发生并发症的风险较高，对其机体健康造成影响。因此合适的麻醉方式对促进四肢骨折手术顺利进行，减轻对其机体的损伤，降低术后并发症发生风险具有重要意义。

在国内现今社会进展中，人们对临床麻醉用药的需求愈来愈高，为此麻醉方面的研究工作也与国内医学发展相结合，通过研究临床麻醉医学发现，麻醉用药是对临床麻醉工作展开的重要因素，只有合理控制麻醉用药的方式，方能为临床麻醉用药提供可靠帮助。全身麻醉是指将麻醉药物通过呼吸道、静脉或者肌肉注射至患者体内，对中枢神经系统产生抑制作用，从而发挥良好的麻醉效果，目前临床较为常见的全身麻醉方式为吸入麻醉。但是有些老年患者身体机能减退，对麻醉药物的代谢较差和耐受度不足，因此在麻醉的过程中具体应依照患者的生理情况，相应的减少麻醉药物的用量，有时可以仅仅使用常规剂量的一半或者更少。丙泊酚、依托咪酯属于两种常用的麻醉药物，研究发现，丙泊酚可在机体内激活γ-氨基丁酸受体，充分发挥镇静、催眠作用，且能够控制脊髓之内的突触通道，规避肌肉张力，使其产生一定肌肉松弛作用。同时丙泊酚对迷走神经抑制效果显著，与其他麻醉用药有协同作用，在抑制交感神经末梢释放、扩张外周血管都能干作用明显，可减少脑耗氧量和血流量，能够诱导患者脏器牵拉反射程度降低，降低手术对体内脏器牵拉效果，应用于四肢骨折手术中效果较为理想。但单一大剂量应用时会统会使患者出现血压下降、呼吸抑制等不良现象，且患者复苏时间相对较长，为减少患者意识清醒时间，临床常将丙泊酚联合阿片类药物展开麻醉。依托咪酯具有良好的生物利用度，体内药物浓度呈线性增加趋势，其血药浓度维持时间短，给药次数少，患者耐受性好，不良反应较轻，适用于静脉注射或肌注给药。依托咪酯的药代动力学特性表明，其适合持续输注。依托咪酯与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合，血浆白蛋白减少导致依托咪酯游离量增加，功效增强。另外，血清中存在的一些活性物质如胆碱、组胺等也可能增加其血药浓度。由于这些因素，给药过程中需要考虑多种情况。依托咪酯被肝脏和血浆中的各种酶快速水解，主要通过肝脏和胆汁排出体外，代谢产物以羧酸为主。因此，影响肝脏血流的药物会改变依托咪酯的消除半衰期或延长其清除半衰期。一些研究人员对依托咪酯在新生儿和婴儿中的药代动力学进行研究，发现与健康儿童相比，先天性心脏病新生儿和婴儿依托咪酯清除率明显下降，依托咪酯的药代动力学参数可变性较大。研究表明，依托咪酯的作用机制可能类似于苯二氮类，抑制性神经递质(GABA)受体活性活动可逆性的增加，而中枢神经系统GABA受体激活所需的GABA水平低于正常水平，从而增加了GABA受体的兴奋性。但这并不是说血液中药物含量增加就能提高疗效。体内实验证实依托咪酯具有明显的抗癫痫样发作作用。此外，还发现依托咪酯存在显着的突触后及突触前抑制作用。国外学者认为，不同浓度的依托咪酯具有不同的生物学效应，临床剂量依托咪酯可起到GABA受体激动剂作用，延长突触后抑制电流衰减，从而延长抑制时间，激活突触外的GABA受体。过量的依托咪酯直接作用于GABA受体，产生类似于GABA的活性，即使在没有伽马氨基丁酸的情况下，也起类似于GABA的变构激活剂的作用。对转基因动物的研究表明，GABA受体功能不同亚基起不同的临床效应，主要是β2和β3亚基亚群，β2亚群起催眠作用，β3亚基起镇静作用，突触之外的α5和δ亚基起遗忘效应作用。依托咪酯酯对循环干扰小，因此越来越多的学者认为依托咪酯可以安全地用于麻醉诱导，特别是对老年人和循环不稳定的患者。

本文研究显示，两组T、T时间段MAP、HR、SpO比较，差异无统计学意义(＞0.05)，干预组T、T、T时间段MAP、HR明显低于参照组，SpO高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。依托咪酯属于短效静脉麻醉药物，代谢迅速，药物起效快，对患者呼吸系统无明显抑制，对心血管影响较小，依托咪酯不仅作用于GABA受体，也结合并激活α-2肾上腺素能受体，会使得冠状动脉轻度扩张，并改善心肌供血，这与它不增加交感神经的传出冲动有关，适合老年患者，且依托咪酯在不影响脑血供的情况下可以降低脑血流量以及脑耗氧量，降低神经元的代谢需求。在联合使用后，依托咪酯用量减少，降低出现恶心呕吐的概率，不仅减少对血管刺激，还能减少呼吸抑制等不良现象，避免大剂量丙泊酚的危害，使得患者麻醉期间更加平稳。手术前两组IL-6、COR、NE比较，差异无统计学意义(＞0.05)，手术后干预组各指标均低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)，手术前两组MMSE评分比较，差异无统计学意义(＞0.05)，手术后干预组评分高于参照组，另外干预组躁动评分低于参照组，差异有统计学意义(＜0.05)。依托咪酯使用后患者血压水平降低不明显，将丙泊酚、依托咪酯复合使用，可在手术治疗期间保持患者生理状态稳定，主要和组胺进行轻度释放，避免出现显著循环变化，可以在进一步确保麻醉效果的同时，降低外周阻力，缩短患者麻醉恢复时间，进而改善MMSE评分，减少术后躁动。且依托咪酯对患者血压水平与交感神经无明显抑制作用，为骨折患者优质康复提供帮助，患者生理机能稳定性更为理想，更有利于控制患者体内炎症因子，具有较高安全性。

综上所述，丙泊酚复合依托咪酯全麻患者生理机能稳定性更为理想，减轻术后应激反应，对认知功能的影响较小，同时避免术后躁动。