脊神经后内侧支连续射频联合坐位旋推手法治疗小关节源性下腰痛的临床疗效

李远栋， 王 平， 刘爱峰， 张君涛， 张 超， 卜寒梅， 苗 妙， 邵 磊

下腰痛(low back pain, LBP)常常表现为腰骶部疼痛，偶尔伴大腿的放射性疼痛[1-2]，严重危害人们的健康[3]，给社会和个人带来巨大的经济负担[4]。据流行病学调查显示，大约有60%～80%的人群发生过LBP[5]。在我国，有报道10%～40%患者的LBP来源于腰椎小关节[6]，而腰椎小关节则主要由腰脊神经后内侧支所支配[7]。目前，临床针对小关节源性LBP的治疗方法众多，疗效不一。笔者采用脊神经后内侧支连续射频联合坐位旋推手法治疗小关节源性LBP取得满意临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年12月—2018年12月就诊于天津中医药大学第一附属医院骨伤科的腰椎小关节源性LBP患者共180例。其中射频+手法组90例，单纯射频组90例。两组患者性别、年龄、病程及责任节段比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 诊断标准 依据“中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识”[8]。

1.3 纳入标准 1）符合慢性LBP诊断标准；2）病程超过3个月；3）年龄40～60岁；4）影像学检查腰椎无特异性改变；5）局部神经阻滞后疼痛均能缓解；6）患者均签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）因其他疾病导致的下腰痛；2）合并肿瘤、血液疾病、感染性疾病等；3）局部皮肤或穿刺点皮肤有破损、感染等；4）出、凝血功能异常及血象异常等；5）不能积极配合治疗等。

1.5 治疗方法

1.5.1 射频组 在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA，德国西门子，型号：Artis Zee Ceiling)室内，患者取俯卧位，腹部垫U型枕，予以吸氧、开通静脉通道及生命体征监护，皮肤表面做好标记，术区常规消毒、铺巾，以0.5%盐酸利多卡因局部麻醉，采用20 G/142 mm/0.9 mm射频穿刺针（驼人牌，型号：AN-N）与背部成90°角穿刺，通过DSA正位、侧位及斜位透视确认已将射频针裸露端置入至责任节段上关节突外侧与横突根部交界处，此时拔出穿刺针芯，回抽无血，连接电极与射频机（北京北琪科技有限公司生产的R-2000B D3型射频控温热凝器），测定组织阻抗，并分别进行1.5 V、50 Hz感觉神经刺激及1.5 V、2 Hz运动神经刺激，记录测试的阈值，再行脉宽20 ms、频率2 Hz及分别温度65 ℃、时间240 s及温度70 ℃、时间120 s的连续射频治疗，满意后拔出射频针，无菌敷料覆盖穿刺点，治疗结束。每周射频治疗1次，2周为1个疗程。

1.5.2 射频+手法组 同样采取上述射频治疗，辅以坐位旋推手法（以右侧为例）[9]：患者坐位，右手置于枕骨后方，左手放于右腋下及肘部贴于胸壁。医者坐于患者右后方，右手穿过患者右侧腋下，搭于患者左肩，左手置于需调整腰椎棘突右侧，助手固定患者双下肢，嘱患者主动前屈躯干及向右侧旋转腰椎，感觉腰椎达到锁定感时，医者利用自身腰的旋转力带动患者瞬间轻度旋转，于此同时，医者左手拇指给予腰椎棘突向左的推力，此时往往可闻及弹响声，治疗结束。手法治疗隔日1次，2周为1疗程。两组均治疗1个疗程。

1.6 疗效评价

1.6.1 评价指标 1）疼痛视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分[10]：将 0～10 cm 的直线分成10等分，其中0分为无痛，10分为最痛，患者根据疼痛程度自行打分；2）Oswestry功能障碍指数（Oswestry Dis-ability Index，ODI）评分[11]：包括10方面的功能，最低为0分，最高为50分，分数越低，说明腰椎功能越好；3）日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）评分[12]：最低为0分，最高为29分，分数越高，说明腰椎功能越好；4）SF-36生活质量评价量表（36-item short form，SF-36）[13]：评估患者生活质量，满分为100分，评分越高，说明生活质量越好。

1.6.2 腰部软组织张力 利用M-tone软组织张力测试分析系统（天津明通世纪科技有限公司，型号：JZL-Ⅲ）进行测量。方法：选取测量节段中线旁开2 cm为标记点，计算加载一定力时的位移量，计算相交面积（加载曲线和卸载曲线的面积差值，单位：mm2），每个标记点测量3次，记录平均值[14]。

1.7 临床疗效 1）临床控制：主要指标消失或基本消失，疗效指数≥90%；2）显效：主要指标明显改善，疗效指数≥70%，＜90%；3）有效：主要指标均有好转，疗效指数达≥30%，＜70%；⑷无效：主要指标无明显改善，疗效指数达30%以下。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%[15]。

1.8 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以 表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两 组 VAS、ODI、JOA 及 SF-36评 分 比较 组内比较时，两组VAS、ODI、JOA及SF-36评分均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较时，治疗前VAS、ODI、JOA及SF-36评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，射频+手法组改善优于单纯射频组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、表3。

表2 两组VAS与ODI评分比较

表3 两组JOA与SF-36评分比较

2.2 两组腰部软组织张力比较 组内比较时，两组治疗后腰部软组织张力均较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较时，治疗前两组腰部软组织张力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），射频+手法组改善腰部软组织张力优于单纯射频组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组腰部软组织张力比较

2.3 两组总有效率比较 射频+手法组总有效率高于单纯射频组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组总有效率比较

3 讨论

LBP是一种分布广泛的全球性健康问题，常常会导致腰椎活动受限及工作能力的丧失。LBP在解剖学上是由多种结构引起的，而小关节源性疼痛是LBP的常见原因[16]。当腰椎小关节长期的反复受压或劳损就会诱发局部炎症，引起关节囊扩张而刺激脊神经后内侧支出现腰痛。脊神经后内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向后、向下走行，进入乳突与副突之间的“骨纤维管”，且靠近副突内面走行[17]，支配腰椎旁肌肉。腰椎旁肌肉是腰椎活动与稳定的动力系统，其病理生理特性与腰痛或腰部功能障碍有着密切的关系。软组织张力可以反映局部软组织的功能状态及病变程度，是正确评估肌肉特性的最佳指标，也是临床观察的重要指标。因此，结合脊神经后内侧支及腰椎旁肌肉解剖特点，理论上应将副突内侧作为后内侧支治疗的靶点，但实际在X线图像上副突难以辨别。故本研究将下位椎体上关节突外侧与横突根部的交界处作为脊神经后内侧支连续射频的靶点。并且本研究中标记点均位于L4/5、L5/S1节段，既是LBP常发生的位置，也是双侧竖脊肌肌腹处。

连续射频是离子震荡，相互摩擦产生热能，将组织内蛋白质凝固破坏，阻断疼痛介质的传导[18]。有学者[19]观察DSA引导下腰椎脊神经后支射频联合针刀治疗关节源性腰痛的疗效，发现射频热凝术可以很好地降低患者VAS评分和ODI评分，且安全性较高。努尔比亚·阿布拉等[20]通过比较分析低温等离子消融术和射频热凝术治疗脊神经后支源性腰痛病人的短期、长期临床疗效和安全性，发现两组患者术后第1天、2周、1、3、6、12个月的疼痛评分均低于术前，功能评分均优于术前，且无并发症。在本研究中，腰椎连续射频可以使LBP患者的VAS评分及ODI评分均较治疗前降低，JOA评分及SF-36评分均较治疗前提高，腰部软组织张力较治疗前好转（P＜0.05），这与热能深入显微内层的感受器，毁损感觉神经，消除局部炎症有关，继而达到镇痛效果[21]。手法被认为是治疗LBP的首选方法[22]，腰椎坐位旋推手法源于多年的临床经验，是将中美手法技术相整合的整合手法，属于定点整脊手法技术，具有针对性强、定位准、力量集中的特点。在本研究中，两组患者治疗结束后，射频+手法组VAS评分及ODI评分的降低均优于单纯射频组，JOA评分及SF-36评分的提高均优于单纯射频组，腰部软组织张力较单纯射频组明显改善。这说明该手法不仅可以改变腰椎小关节的关系，恢复脊椎间的内在平衡，使脊柱及相关组织结构生物力学关系恢复到正常或代偿状态，还可以改善肌肉的收缩力与肌肉的血液及氧的供应，启动机体自身的修复能力，恢复两侧肌肉的力学平衡，减轻局部肌肉痉挛[23]。此外，手法治疗还可以提高患者的依从性、治疗满意度及其心理需求，故本研究中所有的患者均完成治疗。但两组患者中均有无效病例，可能与患者在治疗期间久坐、久立有关。

两组患者在本研究中均未发生不适，笔者体会其主要原因有：1）手法实施前后均进行腰背部肌肉的放松，患者主动完成腰椎的前屈及旋转动作，医者在患者放松及舒适的状态下完成旋推手法，力求一次成功，但不强求弹响声；2）射频针具有绝缘层，裸露端仅约0.5 cm，确保其不灼伤正常组织；3）DSA下准确定位，精确靶点治疗；4）通过阻抗测定可以数字化精确分辨针尖所在位置的组织成分；5）连续射频前均进行神经测试刺激，避免误损伤；6）可任意调整治疗温度，误差在2℃以下；7）连续射频操作时间短、基本无出血、无创口、并发症少及恢复快。

综上，脊神经后内侧支连续射频联合坐位旋推手法治疗小关节源性下腰痛疗效满意，可以有效改善患者下腰痛、腰部软组织张力、提高患者腰椎功能及生活质量，故该联合疗法值得临床应用与推广，但在本研究中也存在不足，样本量较少及无远期的随访，在工作中应进一步加强研究。