2018—2020年17 482例血培养病原菌分布及耐药性分析

房 杰， 陈明慧， 孙兰菊， 张爱民

血流感染（bloodstream infection，BSI）是指各种病原微生物入侵机体血液循环系统引发严重的感染性疾病，病情严重时可诱发多脏器衰竭，患者病死率增加[1-2]。随着大量抗菌药物、免疫抑制剂、各种侵袭性介入等诊疗手段的应用，BSI问题日益严重。血培养是检测血流感染病原菌的金标准[3]。不同区域、不同医院的血培养病原菌分布及病原菌耐药性均存在着较大差异[4-5]。天津市南开医院主要是以治疗急腹症为主的综合性三甲医院，血流感染病原菌的分布及病原菌耐药性与其他综合性三甲医院差异性较大。本研究回顾了我院2018年1月1日—2020年12月31日各临床科室送检的17 482例血培养标本中病原菌的分布特点及病原菌耐药情况，旨在为临床抗感染用药提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集天津市南开医院2018年1月1日—2020年12月31日各临床科室送检的患者血液标本17 482例。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、肺炎链球菌ATCC49619和阴沟肠杆菌ATCC700323，菌株均由卫生部临床检验中心提供。

1.2 仪器与试剂 法国生物梅里埃公司Bect/Alert 3D全自动血培养仪及配套血培养瓶，VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统，革兰阳性菌鉴定卡片(VITEK 2-GP)，革兰阴性菌鉴定卡片(VITEK 2-GN)，革兰阳性菌药敏卡片(VITEK 2 AST-GP67)，革兰阴性菌药敏卡片(VITEK 2 AST-GN67、VITEK 2 AST-XN04)；天津金章科技发展有限公司提供血平皿、麦康凯平皿、巧克力平皿、沙保罗平皿及厌氧血平皿。

1.3 方法 无菌采集患者静脉血，立即注入需氧及厌氧血培养瓶送检。将血培养瓶置于全自动血培养仪中进行培养。仪器阳性报警后，立即进行革兰染色，并转种于血平皿、麦康凯平皿、厌氧血平皿进行孵育。苛养菌及真菌转种特殊培养基。培养5 d仍未见仪器阳性报警视该标本无菌生长。菌株采用VITEK 2 Compact进行鉴定，药敏按美国临床标准化委员会（CLSI）的标准对结果进行判定。

1.4 统计学分析 采用WHONET 5.4进行数据分析。

2 结果

2.1 病原菌分布情况 17 482例标本中，其中414例怀疑污染（2.37%），15 749例阴性标本(90.09%)，1 319例阳性标本（7.54%）。所有标本检出病原菌合计121种，1 650株，其中包括革兰阳性菌658株（39.88%）、革兰阴性菌859株（52.06%）、厌氧菌42株（2.54%）、真菌91株（5.52%）。见表1。

表1 血标本病原菌分布及构成比（n=1650）

2.2 病原菌科室分布 对本院的科室进行病原菌分布分析，病原菌检出情况：肝胆胰外科551株、重症医学科为268株、肿瘤外科146株，呼吸科54株、肿瘤内科53株、胃肠外科42株、神经外科31株、神经内科20株，具体分布情况见图1。本文对病原菌检出较多的肝胆胰外科、重症医学科、肿瘤外科、呼吸科进行了病原菌菌种统计，见表2。

图1 血培养病原菌科室分布情况

表2 血培养主要病原菌菌种主要科室分布

2.3 革兰阳性病原菌耐药情况 筛选出的凝固酶阴性葡萄球菌（人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、头状葡萄球菌）对苄青霉素和红霉素的耐药率较高，未发现对万古霉素耐药的菌株；表皮葡萄球菌对利奈唑胺耐药率为3.48%，其他三种对利奈唑胺敏感。屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌对抗菌药物的耐药性差别较大，未见对利奈唑胺耐药的菌株；金黄色葡萄球菌及粪肠球菌对万古霉素敏感，发现1例对万古霉素耐药的屎肠球菌率。

表3 凝固酶阴性葡萄球菌耐药率（%）

表4 其他主要革兰阳性球菌耐药率（%）

2.4 革兰阴性杆菌耐药情况 1株大肠埃希菌（0.28%）、25株肺 炎克 雷 伯（12.02%）、31株铜绿假单胞菌（59.62%）、22株鲍曼不动杆菌（64.71%）对碳青霉烯类抗生素耐药；2株铜绿假单胞菌（3.85%）、9株鲍曼不动杆菌（26.47%）为广泛耐药菌株；其他耐药情况详见表5。

表5 血培养主要革兰阴性杆菌耐药率（%）

2.5 主要病原真菌耐药情况 近平滑假丝酵母菌和热带假丝酵母菌对伊曲康唑均有耐药，对氟胞嘧啶和两性霉素B敏感；近平滑假丝酵母菌对检测抗菌药物均敏感，无耐药。见表6。

表6 血培养主要真菌耐药率（%）

3 讨论

BSI是一种病死率较高的严重感染性疾病[6-7]。及时诊断和给予敏感抗菌药物能有效改善患者疾病转归。了解BSI患者的病原菌谱及病原菌耐药性的流行趋势，可为临床医生提供用药依据。本研究收集了天津市南开医院2018—2020共三年间临床送检的17 482例血培养标本。病原菌检出种类多，检出率7.54%，高于刘玉玲等[8]的报道（4.8%），而低于陈俊等[9]的报道（14.54%）。血培养病原菌的检出率与患者体温、皮肤准备、血液采集等因素有关[10]。怀疑污染率2.37%，明显高于马晨等[11]报道的0.55%，故临床送检血标本的质量应当予以重视。

病原菌检出率较高的科室依次为肝胆胰外科、重症医学科、肿瘤外科、呼吸科。各科室因收治患者的疾病种类及病情严重程度等使病原菌检出率差异较大。重症医学科患者送检血标本前多已采用了大量多种抗菌药物、介入或免疫抑制药物等治疗，此时自身免疫力低下，故机会性感染菌（革兰阳性球菌、真菌）检出率较高。肝胆胰外科收治的患者多伴随腹腔感染，肠道菌群侵袭肝、胆、胰器官，故本科室以肠道的革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、铜绿假单胞菌等）和肠道球菌（屎肠球菌、粪肠球菌等）检出率较高。

658株革兰阳性球菌中，凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS，主要包括人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌）占优势，这与以往报道相似[12]。CoNS是血培养最常见的污染菌，目前随着介入操作、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的广泛使用，CoNS已成为了一类重要的病原菌，耐药情况亦日益突出。本研究中4种凝固酶阴性葡萄球菌均对万古霉素敏感，对呋喃妥因、替加环素、奎奴普汀/达福普汀、利奈唑胺耐药率低（＜10.00%）。其他革兰阳性球菌（屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌）对抗菌药物的耐药性差别较大。它们对利奈唑胺、替加环素、奎奴普汀/达福普汀、万古霉素较为敏感。本研究检出1例万古霉素耐药的屎肠球菌，故而患者及时送检，针对性抗菌药物使用尤为必要。

859株革兰阴性杆菌中，352株大肠埃希菌检出率最高，1株对碳青霉烯类抗生素耐药；209株肺炎克雷伯菌肺炎亚种，其中25株对碳青霉烯类抗生素耐药菌株；53株铜绿假单胞菌，其中31株对碳青霉烯类抗生素耐药，2株广泛耐药；35株鲍曼不动杆菌，其中22株对碳青霉烯类抗生素耐药，9株广泛耐药。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对青霉素类和喹诺酮类耐药率较高；对二三代头孢菌素有一定耐药性，其中哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢替坦耐药率较低，后者可作为临床经验用药；对碳青霉烯类抗生素耐药率低。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对多利培南、亚胺培南产生了耐药。铜绿假单胞菌对二三代头孢、碳青霉烯类抗生素耐药性较高，对头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星耐药率低于50%。与铜绿假单胞菌相比，鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物的耐药率更高，对碳青霉烯类药物的耐药率均高于60%，对复方新诺明耐药率低,这一结果与张肖冰等[13]报道相似。本研究中我院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药率高于中国细菌耐药监测网的报道[14]。故临床在使用抗菌药物前，及时检测病原菌和药敏实验，根据结果及时调整抗菌药，避免因经验性用药贻误病情，当然在关注抗菌有效性、安全性的同时，还需要考虑药物暴露对细菌耐药的影响。

本研究分离出42株厌氧菌（2.54%），与本课题组之前的检出率相似[12]。临床对厌氧菌菌血症的治疗一般采用经验治疗，而它的治疗难度、死亡风险以及治疗费用等远远超出其他血源性感染性疾病，已被美国国家疾病预防与控制中心列入威胁病原体。厌氧菌生长速度缓慢，确定具体病原菌所需时间较长，因此增加了厌氧菌血源性感染性疾病诊治的难度。真菌侵入导致BSI的发生率亦显著增高，已占医院血源性感染的第4位[15]。抗真菌药物具有耐药率低、疗效好等特点，尽早抗真菌治疗可以有效提高患者的治疗效果、改善患者预后。本研究分离出真菌检出率5.52%（91株），假丝酵母菌对部分药物的耐药性已凸现，应增强临床感染监测，提醒临床医生抗真菌感染的防治。

我院患者的BSI病原菌复杂多样，耐药性不同。临床应加强血培养送检、及时对病原菌分布及耐药现状进行监测，根据药敏结果合理选择有效药物，改善BSI转归，提高治疗效果。