腹腔镜阴道骶骨固定术后骶前感染一例并文献复习

吴珍珍，魏颖，郑婧，王惠玲，刘青

阴道骶骨固定术作为治疗中盆腔器官脱垂的金标准[1]，临床应用多年，效果肯定。但是网片相关并发症时有发生，包括网片暴露、网片侵蚀及感染相关并发症等[2]。阴道骶骨固定术后骶前感染为罕见并发症之一，主要包括椎间盘炎、脊髓炎、硬膜外脓肿和脊髓脓肿[3]。虽然骶前感染发生率低，但临床处理棘手，且显著影响患者生活质量，需要二次入院、多学科合作及再次手术，增加患者负担。现就腹腔镜阴道骶骨固定术后骶前感染行病例讨论及文献回顾，为临床医师早期识别及处理提供依据。

1 病例报告

患者 女，63 岁。因阴道脱出物33 年，伴摩擦感、疼痛半年，为求进一步诊治于2016 年8 月4 日就诊于甘肃省妇幼保健院（我院）。患者妊娠3 次，阴道分娩3 次。既往患腰椎间盘突出症，未正规诊治。患者于1983 年分娩第3 胎后早期下地从事农业劳动后阴道有肿物脱出，休息后可自行还纳，不影响日常活动及性生活，未予重视及治疗，进行性加重。2016年2 月自觉外阴摩擦感，伴疼痛、尿频，影响正常生活。初步诊断：子宫脱垂Ⅳ度，阴道前后壁脱垂Ⅲ度。入院后妇科检查示：宫颈及宫体完全脱出阴道口，伴阴道壁黏膜溃疡，宫颈口皲裂。盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapes quantification，POP-Q）评分：阴道前壁A 点（Aa）+1 cm，阴道前壁B 点（Ba）+4 cm，宫颈外口（C）+6 cm，后穹窿（D）+2 cm，阴道后壁A 点（Ap）+1 cm，阴道后壁B 点（Bp）+4 cm，阴裂长度（genital hiatus，GH）7 cm，会阴体（perneal body，PB）1 cm，阴道总长度（total vaginal length，TVL）8 cm。盆腔四维超声检查示：①子宫脱垂，双侧附件区未见异常；②膀胱颈活动度明显增加，膀胱后壁及阴道前壁（Ⅲ度）膨出；③最大Valsava 动作后，尿道内口呈漏斗状扩张；④最大Valsava 动作后，肛提肌裂孔面积未见明显增大。尿流率、尿动力检查示：急迫性尿失禁，膀胱容量170 mL，残余尿8 mL。阴道微生态检查示：需氧菌感染。入院后给予高锰酸钾坐浴、普罗雌烯软膏外涂、口服阿莫西林治疗1 周。2016 年8 月11 日行经阴道全子宫切除术+腹腔镜“Y”型网片阴道骶骨固定术。术后POP-Q 评分：C点-6 cm。于2016 年8 月16 日出院。术后阴道用雌三醇乳膏1 个月，未来院随诊。

2016 年12 月，即经阴道全子宫切除术+腹腔镜阴道骶骨固定术后4 个月，出现腰骶部疼痛，呈进行性加重，站立、行走后明显加重，严重影响生活，于2017 年1 月20 日来我院就诊。查体：阴道残端顶端中部可见长约1 cm 黏膜缺损，未见网片暴露，触痛阳性。三合诊示：骶前偏右侧触痛明显。超声检查示：盆腔未见明显异常。腰椎正侧位片示：腰椎骨质轻度增生。盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：L5～S2 椎体及椎周软组织内信号异常，考虑为感染性病变及脓肿形成，见图1。肠镜示：直肠、乙状结肠未见异常。阴道分泌物细菌培养示：未见细菌及真菌生长。2017 年1 月25 日行剖腹探查术，术中见部分直肠系膜与右侧盆壁、残端周围腹膜粘连，增厚，质硬。分离粘连，打开盆底腹膜，探及质硬带状物，考虑“Y”网片，剪断网片顶端近第一骶椎缝线，牵拉分离网片，向下游离至阴道残端，下段约3 cm 可见少量脓性分泌物，彻底清除网片，留置腹腔引流管1 根、阴道残端“T”型引流管1 根。网片细菌培养示：头状葡萄球菌。术后碘伏水腹腔灌洗6 d；给予头孢曲松钠4 g/d，共9 d。给予雌三醇乳膏阴道上药6 个月。

图1 二次手术术前MRI 图像

2017 年4 月，即剖腹探查+感染网片移除术后3 个月，患者门诊随访自诉腰骶部疼痛。妇科检查：阴道残端愈合良好，阴道内点状充血，向上触顶阴道残端，POP-Q 评分：C 点-6 cm。MRI 示：①阴道残端止于骶1 椎体前软组织，残端局限性增厚、周围肌间隙水肿好转；②L5～S2 椎体水肿较前有所吸收；③骶1 椎体右侧旁条形异常信号，多考虑水肿、渗出改变。见图2。目前仍严密随访，未发现阴道网片暴露及感染情况。

图2 二次手术术后复查MRI 图像

2 讨论

阴道骶骨固定术后骶前感染为罕见并发症之一，虽发生率较低，但一旦出现，处理困难，且多需要再次手术，造成患者痛苦。近年随着老年手术患者人数增多，临床医师对此并发症的认识逐渐提高。通过检索Pubmed、万方及中国知网数据库从建库至2020 年1 月共获得23 篇英文文献[4-26]，共报道了27例病例，尚未发现中文文献。

2.1 一般情况、主诉及评估方法回顾文献患者年龄最小42 岁[4]，最大81 岁[6]，平均年龄（60.32±10.67）岁。5 篇文献共报道的5 例患者中，特别提及患者肥胖[4，7-10]。回顾文献发现前次阴道骶骨固定术的手术途径包括经阴道、经腹、经腹腔镜及机器人辅助途径[10，22]；2 例患者保留子宫，其中1 例为腹腔镜下子宫骶骨固定术[11]，1 例为腹腔镜下宫颈骶骨固定术[12]；特殊病例包括1 例因阴道恶性黑色素瘤行乙状结肠代阴道成形术后脱垂，行阴道骶骨固定术后骶骨骨髓炎的患者[13]。

骶前感染的症状出现时间不同，最短为前次手术术后6 d 出现[14]，最长为8 年[15]，多集中于术后数周至数月，20 例出现于骶骨固定术后1 年内，其中18 例出现在6 个月内；主诉症状均提及腰背部疼痛，可向臀部[5，12，17]和（或）腿部[6，14，18-19]放射状疼痛，伴或不伴有发热及活动受限；血常规检验提示多伴有炎性指标升高，包括C 反应蛋白、白细胞和红细胞沉降率等，但并不具备特异性。诊断多依赖于MRI 检查，主要表现包括L5～S1 椎间盘炎、骨髓炎，仅3 例患者依靠CT 诊断[9-10，18]。有病例报道MRI 检查提示直肠阴道间隙至感染椎骨的通道[12]。妇科检查提示部分患者可合并有阴道网片暴露史[5，7，9，15]、异常阴道分泌物[9]、阴道流液[4]或形成窦道[8]。本例患者术后4个月查体发现阴道残端顶端中部可见长约1 cm 黏膜缺损，未见网片暴露，触痛阳性。与本例患者相似，Grimes 等[17]报道阴道骶骨固定术后1 个月及2 个月随访时，阴道顶端可见可吸收线，给予激素替代治疗（雌二醇贴剂），术后3 个月阴道顶端可见肉芽组织，给予亚硝酸银局部处理，术后4 个月诊断骶前感染。亦有关于网片浸润的文献报道，Núñez-Pereira 等[16]报道网片直肠浸润暴露导致的反复骶前感染，术中切除约8 cm 肠道，并行保护性回肠造口术；Anand等[18]报道1 例经膀胱镜确诊的网片浸润膀胱后壁及输尿管间嵴。

2.2 治疗原则治疗方案以手术联合抗生素治疗为主。仅4 例通过保守治疗成功[6，20-21]，1 例患者接受了长达6 个月的保守治疗后治愈[6]。多数研究抗生素保守治疗失败，均需手术治疗，包括通过腹腔镜或其他途径移除网片及脊柱感染病灶的处理，部分患者术中发现网片区域可见大量脓性分泌物[9，12]，术中若腰椎感染严重，需神经外科协助去除感染骨板，避免因遗漏神经外科的评估而造成患者再次手术。2 例患者因阴道网片移除术后患者背痛症状加重，最终行第3 次手术[7，11]。通常术野粘连严重，可保留阴道端的网片[10，22]。

对于明确诊断骶前感染的患者，均应行细菌培养，标本可为CT 引导下的活检组织、缝线、网片、术中活检组织及脓液。回顾文献共22 例患者行细菌培养，4 例病例细菌培养阴性[4，14，23]，13 例患者单一细菌感染，其中4 例为脆弱杆菌，2 例为白色假丝酵母菌，1 例为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌[7]；5 例为多重感染，多为球菌与杆菌的混合感染。

术后应继续给予抗生素辅助治疗，但是术后抗生素的种类及应用、途径、时间各研究报道差异较大。抗生素的选择多依赖于术中细菌培养及药敏实验结果。有文献报道术后联合抗生素治疗后患者症状显著改善，但血液检查仍提示炎症，MRI 提示椎间盘及周围组织水肿；椎间盘及椎骨活检未见异常[23]。术后应继续对患者行综合严密随访，有文献报道术后2 年出现Ⅲ度膀胱脱垂，行无张力尿道中段悬吊带术（tension-free vaginal tape-obturator，TVT-O）+阴道前壁修补术[23]。

2.3 发生机制主要认为与血肿形成或术中感染扩散有关[6]。通常，微生物主要通过两种途径进入硬膜外间隙，一种为来源于近旁感染通过连续性结构扩散，最主要为椎间盘炎；另一种为医源性的器械操作引起，占所有脊柱硬膜外脓肿的15%[27]。亦有研究认为与机体对移植物排异反应有关[14]。细菌来源主要为皮肤及肠道菌群[6]，2 例患者为白色假丝酵母菌，认为术后细菌培养阴性可能与术前抗生素应用有关[8]。仅3 例患者行病理检查，均为急慢性炎症反应或移植物的宿主反应[4，14，23]。综合文献，网片固定位置过高可能增加骶前感染的风险。Dalwai 等[24]报道了因网片固定于L5～S1 的腰椎间盘间隙而造成的2例化脓性椎间盘炎。2 例患者二次术中所见网片高于骶骨岬的位置[6，11]。Propst 等[9]术中发现网片位置在S1 椎体上方。

综上所述，术中正确固定骶骨前网片位置、术中加强无菌操作及网片腹膜化尤为关键；对于术后严重的持续性腰背部疼痛患者，应考虑此并发症的可能性，除常规行阴道检查，排除阴道黏膜缺损、网片暴露及窦道形成，及时行腰骶部MRI 明确诊断；一经诊断，应及时行手术治疗，包括网片移除及充分清创引流，必要时协同神经外科医师共同治疗，以避免更严重的并发症发生甚至三次手术，术中及时取样行细菌培养及药敏实验，指导术后抗生素的选择及应用。