TiLOOP网片的协和式前盆底重建术与自体组织修复术治疗前盆腔器官脱垂的临床结局分析

陈艳琴 赵婷婷 龚健 黄益娟 王家俊 顾燕芳

(南京医科大学附属无锡妇幼保健院，江苏 无锡 214002)

盆腔器官脱垂(POP)以中老年妇女多见，发病率约为40%〔1〕。重度POP严重影响患者生活，盆底重建术是其主要的治疗方法，主要可分为植入网片的盆底重建术和自体组织修复的盆底重建术。对于两种手术方式的安全性及疗效，目前仍存在争议。Glazener等〔2〕在2年随访中发现经阴道网片手术与自体组织修复术比较，并没有改善患者的生活质量和疗效，但是1/10的患者出现了网片并发症。而另一些研究者则认为自体组织本身薄弱，造成术后有较高的复发率和再次手术率，而网片修复能达到更好的解剖学疗效。TiLOOP网片是聚丙烯网片表面被覆钛涂层，主要被用于疝修补和乳房重建术中并取得良好效果，而运用于盆底重建术中的研究报道较少。本研究通过比较使用TiLOOP网片的协和式前盆底重建术与自体组织修补术治疗 POP 的临床指标，探讨两组手术方案的可行性。

1 资料与方法

1.1研究对象 2017年9月至2018 年11月南京医科大学附属无锡妇幼保健院诊治的POP患者，所有患者由同一妇科泌尿医师行术前妇科检查并按照盆腔脏器脱垂评分(POP-Q)分度法分度。纳入标准：①前盆腔脱垂按照POP-Q分度诊断为Ⅲ度及以上伴有临床症状，②伴或不伴有中盆腔脱垂，③进行手术治疗者，术前签署知情同意书。排除标准：①伴有Ⅲ度及以上的后盆腔脱垂，②根据尿垫试验及尿流动力学诊断为中度及以上尿失禁，③既往全身性激素治疗，④年龄≤55周岁。符合纳入标准的患者共62例，根据患者住院号随机分为两组，其中自体组织修复组30例，TiLOOP网片组32 例。

1.2方法

1.2.1术前准备 完善相关各项辅助检查排除妇科其他疾病，此外所有患者行尿培养检查排除泌尿系感染后，行尿动力学测定及尿垫试验等。存在内外科合并疾病的患者请相关科室会诊进行术前评估，术前常规给予雌三醇软膏上药。术前3 d饮食准备，术前1 d予泻药口服肠道准备。

1.2.2麻醉及手术方法 麻醉方式：全身麻醉或椎管内麻醉。手术方法：所有患者同时行阴式子宫切除术，此外根据情况综合考虑术中也同时行其他盆底重建手术，包括阴道后壁修补术。①TiLOOP网片组的前盆底重建手术方式根据北京协和医院朱兰教授的改良盆底重建手术〔3〕。②自体组织修复组的阴道前壁黏膜瓣悬吊术〔4〕。

1.2.3观察指标 围术期指标：一般情况、手术时间、出血量、术后住院天数。出院后门诊随访指标：①妇科检查解剖学评价(POP-Q)；治愈为术后各盆腔POP-Q分度<Ⅱ期。②主观生活质量改善情况：盆底功能障碍问卷(PFDI-20)、POP/尿失禁性功能问卷(PISQ-12)和盆底功能影响问卷(PFIQ-7)3个量表评分对患者症状及生活质量主观评价。PFDI-20分值高表明严重的症状。PISQ-12分值高表明较好的性功能。PFIQ-7分值越高表示盆底功能障碍症状对患者生活质量影响越大，评价生活质量改善情况。③术后并发症。

1.3统计学方法 采用 SPSS17.0 软件进行t检验、Mann-WhitneyU检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床资料及围术期参数比较 两组术前POP-Q各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是围术期参数中TiLOOP网片组手术时间和术中出血量明显高于自体组织修复组(P<0.05)，见表2。

表1 两组术前POP-Q指标比较

表2 两组一般情况和围术期参数比较

2.2术后并发症 62例患者随访时间18～32个月，中位随访时间25个月。TiLOOP网片组1例术后有右下肢疼痛，予维生素B1肌注及理疗后症状消失；1例术后第3天阴道残端血肿直径约6 cm，予抗感染止血治疗直径缩小约3 cm出院，门诊随访治愈；2例患者在术后第3个月门诊随访时发现阴道穹窿处存在面积<1 cm2网片暴露，均有阴道分泌物增多症状，无阴道不适感，不影响日常生活，门诊随访，修剪并上药治愈。自体组织修复组中2例术后第4天尿频尿急，但无尿急时漏尿，经膀胱训练及口服托特罗定症状消失；2例术后3个月阴道残端新生肉芽组织导致点滴出血，予摘除肉芽组织并予局部消毒及雌激素上药治愈。两组术中均无膀胱或直肠损伤等严重并发症发生，无输血病例。

2.3两组疗效 TiLOOP网片组、自体组织修复组术后前中盆腔相关的POP-Q中Ba(-2.6±0.5、-2.1±1.2)、Bp(-2.7±0.4、-2.6±0.5)、C值(-5.9±0.5、-5.4±1.1)均较术前改善，差异均有统计学意义(均P<0.001)。术后TiLOOP网片组术后前中盆腔相关的POP-Q各点Ba、C更好地达到了解剖学复位，与自体修复组Ba、C比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；而术后Bp及TVL值〔TiLOOP网片组(-7.0±0.7)vs自体组织修复组(-6.9±0.7)〕比较差异无统计学意义(P>0.05)；此外，自体组织修复组有1例术后解剖学复发，阴道前壁脱垂Ⅲ度，阴道穹窿脱垂Ⅱ度，患者有阴道坠胀感并影响生活质量，予术后第21个月行阴道封闭术。两组症状、生活质量、性功能术后均显著改善(均P<0.001)，TiLOOP网片组术后症状、生活质量改善明显高于自体组织修复组(P<0.05)，术后两组性生活问卷评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。TiLOOP网片组术前15例患者有性生活，术后随访有21例患者开始性生活，自体组织修复组术前8例患者有性生活，术后随访有18例开始性生活，所有术前有性生活患者，术后均开始性生活，且无新发性交疼痛患者。

表3 两组术后第3个月问卷评分比较分)

3 讨 论

POP是最常见的形式，不管有没有子宫切除，1/3以上的女性表现为此种类型的脱垂〔5〕。

若长时间处于手术环境中且手术创伤范围大可能会引起过度的手术应激反应，其产生免疫抑制和并发症危害患者，也与术后并发症和不良的长期预后相关〔6〕。因此对于内外科合并疾病较多且体弱患者，可能自体组织修复术更有利于其安全度过围术期。

即使有合理的手术指征和优秀的手术技巧，网片作为异物在盆底重建手术中的使用也增加了潜在并发症。网片植入相关并发症的范围从轻微的短暂性疼痛、小面积网片暴露至严重不良后果如大面积阴道网片暴露或挤压、侵蚀膀胱或肠道导致相关器官穿孔及长期慢性疼痛〔7〕。其中常见的术后并发症是网片暴露。Allègre 等〔8〕报道采用4种网片材质进行前POP垂重建手术，网片暴露率为13%。本实验使用的TiLOOP网片钛涂层厚度为30 nm，网孔为≥1 mm，质量为35 g/m2，为大孔轻质网片。Kockerling等〔9〕研究表明其孔径大小有利于组织向内生长从而更加贴合组织，与Prolene聚丙烯网片比较，钛涂层不仅使其具有更持久的力学性能，而且钛涂层的亲水性增加了生物相容性从而减少炎症反应。Casella等〔10〕认为TiLOOP网片更有利于促进液体的引流以及网片周围结缔组织的形成和定植。因而TiLOOP网片有利于阴道组织在网片表面定植从而促进伤口的生长愈合。

此外，本研究术中根据每例患者盆底特点自裁剪从而减少了其面积的使用达到个体化治疗。Chughtai等〔11〕表明网片的面积和网片暴露、并发症及再次手术干预事件中存在一个剂量反应关系。Takazawa等〔12〕研究中通过使用只占通用网片面积的56%的自裁剪网片获得了较低的网片相关并发症及解剖复发率，其认为应该在不削弱网片对阴道及子宫支撑力的前提下尽可能减少植入网片的面积，网片尺寸的减少有助于防止形成网片折痕及能灵活的支撑盆腔器官，而且其植入时需要的解剖分离区域较小，从而降低网片相关并发症发生。本研究中网片组术后发现1例血肿，考虑与术中解剖分离过深，损伤血管所致。术中水垫充分，分离时解剖层次清楚，术中发现血管损伤应及时压迫缝合止血，可以防止术后大血肿的发生。

本研究通过解剖结果的客观评估和问卷量化的主观评估综合分析两组手术对盆底修复的效果。本研究说明网片组较自体修复组能更好地恢复盆底解剖，降低前盆腔器官脱垂的复发率，与大多数研究报道〔8,13〕相一致。

性交疼痛的风险存在于所有的盆底手术中，但是在网片手术中引起特别的关注。Shatkin-Margolis等〔14〕对最近18个月的有关性功能的POP重建手术文献的总结，经阴道网片植入的患者可能导致性功能下降和性交困难加重。本研究与Fünfgeld等〔15〕报道一致，其使用TiLOOP Total6套盒对患者阴道前壁脱垂治疗后性生活得到改善，术前15.6%的患者性交困难，术后6、12及36个月分别是2.5%、2.4%及1.9%。