多模态超声对乳腺非肿块样病变的诊断价值

庄 静，王奕萍，张 婷，缪 青

0 引 言

乳腺癌目前高居我国女性恶性肿瘤的首位[1]，检查手段主要包括乳腺钼靶、超声、核磁共振等，超声能实时动态观察病灶且方便、经济而成为筛查首选。超声较易分辨典型的乳腺肿块，但对于乳腺非肿块样病变的诊断目前缺少系统研究[2]。乳腺非肿块样病变主要是指病灶形状不规则，没有明显的边界，对周围组织没有明显挤压和牵拉，两个不同切面上扫查不具备占位效应。自动乳腺全容积成像(automated breast ultrasound system,ABUS)可以从冠状位上显示病灶的位置、大小、边缘、与周围组织的关系。国内多模态超声对乳腺非肿块病变的研究主要通过灰阶超声、彩色多普勒或弹性成像中的两到三项进行描述，本研究旨在分析多模态超声在乳腺非肿块样病变中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2019年6月至2020年12月江苏省肿瘤医院超声科诊治的62例乳腺非肿块样病变患者临床资料。均单侧发病，均为女性，年龄26～73岁，平均年龄为(46.3±9.2)岁。纳入标准：均有穿刺或手术病理结果以及多模态超声检查结果。排除标准：①病变超声图像上具有明确边界的病变；②病变在两个不同的超声扫查切面上具备空间占位效应；③妊娠及哺乳期患者。

1.2超声检查方法

1.2.1 常规超声使用SuperSonic公司的SuperSonic Imaging Aixplorer线阵探头、频率设置为7.0-12.0 MHz。首先对患者进行常规二维超声检测：患者取仰卧位，上举双手，使乳腺充分暴露。详细记录病变的部位、大小、形状、边界、内部回声、有无钙化点、成角、声晕、衰减等情况，采用彩色多普勒血流显像检测病灶内部及周边血流信号分布。随后将常规二维图像模式切换为剪切波弹性成像模式，启动Q-BOX软件测量病变的弹性最大值和平均值，均测量3次，取平均值。

1.2.2ABUS使用GE公司的Invenia ABUS Scan Station系统探头，频率6-15 MHz。患者取仰卧位，手臂外展紧贴同侧耳廓，肩下垫枕，使患者双乳充分暴露出来，给探头施加轻微的压力使探头能够紧贴患者的胸部表面，且以患者无明显痛感为适宜。选取、调整好条件，开启自动扫描并嘱咐患者保持平稳的呼吸。常规进行乳腺的正中前后位、外侧位和内侧位的扫描，乳腺体积较大或病灶位于腺体边缘可加做上方位和下方位的扫描。扫描结束后以乳头为定位标志并传输至ABUS工作站，分析其冠状面、横切面及矢状面。

1.2.3多模态超声指常规超声和ABUS两种超声诊断方法的联合应用。常规超声和ABUS诊断不一致时，若常规超声诊断为3级，ABUS有大于等于一项恶性征时，多模态诊断为4级；若常规超声诊断为4A级，ABUS无恶性征时，多模态诊断为3级。若常规超声诊断为4B及以上时，无论ABUS有无恶性征，多模态均诊断为恶性。

1.3分析指标采用回顾性分析方法。病理检查结果分为良性和恶性；超声检查以BI-RADS分级4、5级为恶性，统计采用常规超声诊断、ABUS检测和多模态超声方法诊断的良性和恶性情况。以病理结果为金标准，分析比较不同超声检查手段的诊断一致性及效能[3]。

2 结 果

2.1 基本情况良性、恶性均表现为没有明显境界的片状低回声区。25例经病理证实的导管内癌中，出现散在或簇状微钙化有17例(68%)，另有15例浸润性导管癌常规灰阶超声和ABUS图像显示呈现非肿块样表现。见表1，图1。

表 1 乳腺非肿块样病变组织的病理结果[n(%)]

a:常规灰阶超声图像;b:ABUS图像

2.2不同检查手段诊断结果常规超声诊断、ABUS检测和多模态超声三种超声诊断结果与病理结果的一致性检验均具有统计学意义(P<0.05)，其kappa值分别为0.337、0.499和0.531，依次升高。其中多模态超声的kappa值>0.5，达到中等(>0.4)并接近好(>0.6)的标准。诊断效能比较，多模态超声的诊断敏感度和特异度等指标也优于前两者，见表2、表3。

表 2 乳腺非肿块样病变患者不同检查手段诊断结果分析

表 3 乳腺非肿块样病变患者不同检查手段诊断效能对比(%)

3 讨 论

乳腺非肿块样病变的超声表现复杂多样[4]，单一的超声模式对其诊断有一定的困难。因恶性肿瘤大多浸润性生长，使周围组织受牵连后硬度增加，SWE利用脉冲声辐射力成像，可实时定量分析组织的弹性特征[5]。ABUS通过三维重建将冠状面成像引进乳腺超声成像中，成像客观，不受检查者技术影响。在特有的冠状图像上，乳腺恶性病变有可呈现其特有的声像图特征[6]，包括“汇聚征”、“莲藕征”、“高回声晕”等，这些图像表现给乳腺非肿块样病变的诊断提了更加详细、丰富、重要的信息。

本研究62例病灶中，不论良性、恶性均表现为没有明显境界的片状低回声区，其中导管内癌占比最高，达40.3%，而导管内癌中，出现散在或簇状微钙化达68%。另有15例浸润性导管癌呈现非肿块样表现，这与传统中认为的浸润性导管癌呈占位性病变有一定出入[7]。本研究多模态超声判定恶性，病理证实为良性有8例，其中5例为肉芽肿性炎，3例为腺病及硬化型腺病。肉芽肿性炎多发生于青年女性，表现为大片不规则低回声区，边界欠清，血运增加，周围因纤维组织包绕形成高回声，硬度增加，极易误诊为乳腺癌。硬化型腺病病理特征为小叶中心性生长，内可见腺泡、肌上皮及结缔组织增生硬化，形成假浸润的表现[8]，超声极易误诊。本研究另有3例多模态超声判定良性，病理证实为恶性，其病理类型均为小叶癌。因浸润性小叶癌呈线条状生长[9]，肿瘤细胞逐步置换并取代周围的正常组织，这种特殊的生长方式不破坏周围的正常组织结构，因此易引起误诊。

乳腺非肿块样病变超声表现多样，部分病变组织中可能夹杂正常腺体组织，良性及恶性征象存在交叉[10]，单一模态并不能全面反应乳腺非肿块病变特征，不同模态联合使用可以相互补充，对乳腺非肿块样病变诊断提供更为准确、重要的信息。本研究发现多模态超声对乳腺非肿块样病变有较高的诊断效能，敏感度、特异度、准确性均较高，并且多模态超声具有操作简单、分辨率高、无创及重复性强等优势，有着良好的临床价值。

综上所述，本研究结果说明常规超声诊断、ABUS检测和多模态超声三种超声诊断结果与病理结果的一致性检验均具有统计学意义，其kappa值依次升高。其中多模态超声的kappa值为，0.531大于0.5，达到中等(>0.4)并接近好(>0.6)的标准。诊断效能比较，多模态超声的诊断敏感度和特异度等指标也大多优于前两者。说明多模态超声对乳腺非肿块样病变具有较高的临床诊断意义。