腹腔镜输尿管切开取石术联合金钱草颗粒治疗肾盂分离、结石嵌顿输尿管上段结石的临床效果

刘晨溪，齐文明，田 伟，张 瑜，曹 蕾，徐洋涛

输尿管结石患病率占泌尿系统结石总人数的33.0%～54.0%，其中输尿管上段结石为主要类型，可引起尿路梗阻、尿路感染等[1]。体外冲击波碎石术(ESWL)是临床常用非手术治疗手段，但对于合并肾盂分离、结石嵌顿输尿管上段结石患者，其碎石效果不甚理想[2]。经尿道输尿管镜碎石术(URL)是无禁忌输尿管结石的首选方法，随着URL技术和医师操作技术等提高，使其成功治疗肾盂分离、结石嵌顿输尿管上段结石成为可能。但由于URL具有潜在感染、输尿管撕脱等严重并发症发生风险，使其治疗肾盂分离、结石嵌顿输尿管上段结石尚存在争议。随微创理念不断普及，腹腔镜下输尿管切开取石术(LU)在输尿管结石治疗中逐渐得到临床应用，既往研究认为，对于伴有息肉、狭窄等复杂性输尿管上段结石，其仍是主流方法[3]。无论是URL或LU，净石率并非100%，且均对输尿管存在不同程度创伤，可能引起结石残留、排尿功能障碍、感染等，故手术辅助用药对手术治疗成功率及患者术后恢复至关重要。金钱草颗粒具有利尿排石、消炎止痛效果，是输尿管结石常用保守治疗药物。但以往关于URL或LU联合金钱草颗粒在肾盂分离、结石嵌顿输尿管上段结石患者中对比的报道鲜见，是否能增强疗效尚需进一步探讨。本研究探讨LU与URL分别联合金钱草颗粒治疗肾盂分离、结石嵌顿输尿管上段结石患者的效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2019年2月—2020年10月我院收治的肾盂分离、结石嵌顿输尿管上段结石92例。纳入标准：经B超、CT或尿路平片、静脉尿路造影等检查确认为单侧单发输尿管上段结石；结石长径>10 mm；肾盂分离、结石嵌顿输尿管上段结石。排除标准：存在LU、URL手术禁忌证者；患有严重肾盂积水继发感染或脓肾、脊椎下畸形、下肢功能障碍者；妊娠期、哺乳期女性；凝血机制紊乱或活动性出血者；合并心脑等其他重要脏器器质性损害者；既往有盆腔外伤或手术史者；中下段输尿管结石者；精神失常者。按照治疗方法分为LU组和URL组各46例。2组性别、年龄、结石长径等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1LU组：行全身麻醉，取健侧90°卧位，垫高腰部，升腰桥，术区常规消毒铺巾。沿患侧腋中线髂嵴上2.0 cm取1个横行2.0 cm皮肤切口，以血管钳交叉将各肌层钝性分离至腰背筋膜，气囊充气500 ml后取出水囊，沿腋后线髂嵴上两横指、髂前上棘前内上方两横指处分别穿刺置入Trocar，通过腋中线Trocar置入腹腔镜，另2个Trocar置入操作器械，腹膜后间隙充入CO2，压力控制在12.0～15.0 mmHg。推开肾旁脂肪，充分暴露侧椎筋膜，找到输尿管及结石位置，无创抓钳固定结石及输尿管，电钩对输尿管行纵行切开，分离钳取出结石，结石较大者，可先放入拾物袋，手术结束后通过下腹壁Trocar切口取出。观察输尿管是否通畅，顺行放置F5、F7双J管，以可吸收线(4-0)对输尿管切口行间断缝合。术后于输尿管切口旁放置引流管，缝合穿刺孔。金钱草颗粒(成都迪康药业股份有限公司，国药准字Z20027654)10 g温水冲服，3/d，从术前1 d开始服用，连续服用至术后5 d。

1.2.2URL组：行腰硬联合麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。沿尿道外口放入输尿管长镜(8/9.8F，购自德国wolf公司)，并与冷光源及冲水装置连接，监视器直视条件下通过尿道进镜，探查膀胱及两侧输尿管情况。输尿管镜观察下于患侧输尿管内置入斑马导丝，并在导丝引导下输尿管镜进入患侧输尿管，循腔缓慢上镜，找到结石后，先置入封堵取石导管拦截结石，置入钬激光光纤，反复实施钬激光碎石，异物钳取出部分碎石块，仔细检查结石残留情况，在患侧上尿路放入F5、F6双J管，留置导尿。金钱草颗粒给药方法同LU组。

1.3观察指标 ①比较2组结石清除率、手术一般情况及术后24 h，其中结石清除以X线腹部平片上无结石影为标准；术后24 h疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)进行测评，分值范围0～10分，得分与疼痛程度呈正相关。②比较2组术前、术后12 h、24 h肾功能，包括血尿素(BUN)、血肌酐(Scr)、胱抑素C(CysC)、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)。③比较2组手术前后12 h、24 h尿液单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、高迁移率族蛋白1(HMGB1)水平。④统计2组血尿、输尿管狭窄、发热发生情况。

2 结果

2.1结石清除率及手术情况 LU组结石清除率高于URL组，手术时间、住院时间长于URL组，术中出血量多于URL组，术后24 h VAS评分高于URL组(P<0.05，P<0.01)。见表1。

表1 2组肾盂分离、结石嵌顿输尿管上段结石结石清除率及手术情况比较

2.2肾功能指标 2组术后12 h、24 h BUN、Scr均低于术前，CysC、NGAL均高于术前(P<0.05)；LU组术后12 h、24 h BUN、Scr、CysC、NGAL低于URL组(P<0.01)。见表2。

表2 2组肾盂分离、结石嵌顿输尿管上段结石手术前后肾功能指标比较

2.3尿液MCP-1、HMGB1比较 2组术后24 h尿液MCP-1、HMGB1均低于术前，且LU组低于URL组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组肾盂分离、结石嵌顿输尿管上段结石手术前后尿液MCP-1、HMGB1水平比较

2.4并发症 LU组发生并发症2例(4.35%)，其中血尿和发热各1例；URL组发生并发症4例(8.70%)，其中血尿2例，输尿管狭窄和发热各1例。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

据不完全统计，36.4%输尿管上段结石患者经ESWL治疗后无法排出结石，需改行其他治疗方法[4]。近年来输尿管镜利用自然腔道，凭借操作简单、术中出血量少、腹膜损伤轻等优势已成为治疗输尿管中下段结石的首选术式，但其治疗合并尿道狭窄的输尿管上段结石手术失败率较高，可能与尿道组织解剖结构与功能特殊、输尿管镜进镜困难、结石移位等因素有关。另有研究指出，输尿管镜缺乏外鞘的支持，水流通路不畅，加之尿道狭窄，导致术中视野清晰度欠佳、组织辨别不清等，亦是治疗失败的重要因素[5]。罗后宙等[6]、蒋立桂等[7]研究显示，对于肾盂重度分离、结石嵌顿严重的输尿管上段结石，更适用于LU，但无论是单独应用URL或LU，肾盂重度分离、结石嵌顿严重均会增加手术难度，影响结石清除率。本研究结果显示，LU结石清除率高于URL组。考虑原因为：①LU利用腹腔镜，可提高解剖清晰度，保证充分操作空间，解决尿道狭窄造成的手术视野狭小等困难；②LU有助于避免USL碎石操作所致结石碎片嵌顿于管壁，产生涡流作用，诱导部分结石返回肾内；③LU不受肾积水程度、结石大小影响，不仅能一次性清除结石，还能选择性处理伴发同侧肾结石或肾盂输尿管病变。但与URL组比较，LU组手术时间、住院时间均较长、术中出血较多，这可能与其手术难度相对较高，术中需建立多个穿刺通道等有关，今后需加强手术操作熟练度，进一步缩短手术时间，减少术中出血。

输尿管结石取出过程中牵拉输尿管或周围脏器，一定程度会促使中枢性及周围性疼痛介质分泌，引发剧烈疼痛感受，进而加剧患者氧化应激反应，引发炎症级联反应，损伤肾功能，从而影响术后恢复[8-10]。BUN、Scr、CysC、NGAL是临床反映肾功能的有效指标，其中NGAL表达升高说明肾小管损伤严重[11]；CysC是反映肾小球滤过率的内源性标志物，也是体现肾小球损伤的重要指标[12]。本研究结果显示，LU组术后12 h、24 h BUN、Scr、CysC、NGAL低于URL组。提示LU联合金钱草颗粒对肾盂分离、结石嵌顿输尿管上段结石患者肾功能的影响更小，这可能是因为LU无须灌注液体，不会导致肾盂及输尿管腔内压力增加，避免对肾功能的损伤，而术中肾盂压力增高，致肾小球滤过率下降可能是URL损伤患者肾功能的主要原因。

研究表明，MCP-1、HMGB1等炎性因子可能参与结石形成[13]。其中在肾小管上皮细胞、系膜细胞、肾小球内皮细胞损伤时，MCP-1表达显著升高；HMGB1为炎性介质，可活化核因子-κB，激活炎症反应，且其在含钙肾结石患者尿液中过度上调[14]。本研究结果显示，2组术后24 h尿液MCP-1、HMGB1水平均较术前显著降低，提示两种方案治疗均有效，但LU术后24 h尿液MCP-1、HMGB1水平更低，推测可能与结石清除率较高、结石刺激较轻有关。本研究还发现，2组并发症发生率均较低。值得注意的是，LU实施时术者需熟悉腹膜后间隙解剖特点，以防加重手术创伤。

综上，LU联合金钱草颗粒治疗肾盂分离、结石嵌顿输尿管上段结石患者结石清除率较高，对肾功能影响较小，有助于调节尿液MCP-1、HMGB1水平，具有一定安全性。