手术难度评分系统对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后结局的预测价值

王晓霞 李富琴 黄 亮

子宫肌瘤作为女性生殖系统临床常见良性肿瘤，又称纤维肌瘤、子宫纤维瘤，多见于30～50岁女性，发病率为20%～40%，而手术病理标本中检出率高达77%[1]。有研究表明，子宫平滑细胞的增生是诱导子宫肌瘤发生的主要原因之一，患者常表现为下腹包块、疼痛、白带异常、月经多或出血不规律等，对患者生殖、循环系统危害重大，且0.4%～0.8%的子宫肌瘤有恶变为子宫肉瘤的可能[2-3]。据报道，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术作为治疗子宫肌瘤的经典术式，因患者术后康复快、腹部无明显疤痕等优点而被临床广泛应用，但其缝合瘤腔、止血等操作难度较大，因而可能对患者造成不必要的伤害，对手术结局产生较大的影响[4]。为对手术难度进行准确预测，手术难度评分系统(DDI)[5]于2006年正式发表，但目前鲜有关于DDI与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后结局之间联系的报道。因此选取100例在我院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者为研究对象，研究DDI对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后结局的预测价值，研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年1月期间在我院腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术的患者100例为研究对象，按照DDI评分将患者分为A组(DDI评分≤4分，47例)、B组(DDI评分为5～7分，43例)、C组(DDI评分≥8分，10例)。其中A组年龄19～55岁，平均(35.67±6.37)岁；体质量指数(BMI)19～23 kg/m2，平均(21.74±1.34)kg/m2；孕次0～2次，平均(1.01±0.39)次；月经周期26～31 d，平均(29.15±4.32)d；闭经3例。B组年龄18～54岁，平均(34.97±5.98)岁；BMI 19～22 kg/m2，平均(20.79±1.23)kg/m2；孕次0～2次，平均(1.23±0.41)次；月经周期为25～31 d，平均(29.01±4.12)d；闭经4例。C组年龄19～54岁，平均(33.98±5.67)岁；BMI 20～23 kg/m2，平均(21.81±1.42)kg/m2；孕次1～2次，平均(1.33±0.43)次；月经周期26～30 d，平均(28.79±3.89)d；闭经2例。三组患者年龄、BMI等一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准

①子宫肌瘤患者经临床症状、病史、影像学检查及术后病理学等确诊；②拟行腹腔镜切除子宫肌瘤患者；③知情同意并签署知情同意书；④患者基础资料完整。

1.3 排除标准

①有重大手术史；②合并高血压、糖尿病、严重心肺功能不全患者；③伴有严重心理障碍，严重心脑血管病史、精神病史以及阿片类药物成瘾史；④有手术禁忌症；⑤凝血功能异常；⑥对本研究所用药物过敏患者。

1.4 方法

1.4.1 DDI评分标准[6]①肌瘤部位：突向浆膜记1分，位于肌壁间记3分，突向粘膜记5分,浆膜下广基0分，无基1分；②肌瘤大小：5～7 cm 1分，8～10 cm 2分，>10 cm 4分，肌壁间碎石样肌瘤8分；③包膜类型：Ⅰ型1分，Ⅱ型2分；④肌瘤数量：≤5个2分，6～10个4分，≥11个6分；⑤肌瘤囊性病变：无0分，有2分；⑥内膜异位症：无0分，有1分；⑦子宫肌腺症；无0分，有8分。

1.4.2 手术方法 患者取膀胱截石位，行气管插管静脉复合麻醉。选取患者脐上缘附近为第1穿刺点，穿刺成功后置入腹腔镜。嘱患者转换为头低臀高位并于患者左、右下腹进行穿刺，作第2、3、4穿刺点，于各穿刺点内置入对应所需器械。采用单极电凝针于患者肌瘤基底部及包膜内注射垂体后叶素或缩宫素，再使用单极电凝刀于肌瘤突出最明显处的肌瘤薄膜上行纵向且与肌瘤直径等长的切口，直到子宫肌瘤表面(对于较大肌瘤患者，采用梭形切口)，再使用有齿抓钳将肌瘤夹起，对其进行单极电凝或者双极电凝分离，蒂部采用双极电凝凝固。采用子宫旋切器粉碎肌瘤，经左下腹15 mm切口取出。

1.5 观察指标

①肌瘤和子宫大小。患者术前进行B超检查，并由经验丰富的超声医生对患者肌瘤数量、大小、最大直径及位置进行确诊。同时对患者行妇科双合诊或三合诊检查，并以孕周表示患者子宫大小。本研究中肌瘤数量主要由B超检查及术中所见确定，患者均未行核磁共振检查；②手术时间。从成功麻醉开始计时，直到患者手术结束腹部缝合完毕；③术后肠功能恢复时间及术中出血量。记录患者手术结束至肛门第一次排气时间及术中出血量；④术后血红蛋白下降情况。分别于术前1天及术后1天取患者空腹静脉血2 ml，离心处理后置于-20 ℃冰箱内保存代用，选用XN系列血球分析仪(希森美康医用电子有限公司)检测患者手术前后血清中血红蛋白含量，计算血红蛋白下降值；⑤并发症发生情况。统计三组患者腹痛、出血、感染、尿频发生情况。

1.6 统计学方法

应用SPSS软件22.0版本对数据进行处理，计数资料采用构成比(%)表示，组间比较行χ2检验。计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；多组间对比采用多变量方差分析，两两对比采用LSD检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术情况比较

B、C组手术时长、术中出血量、术后肛门排气时间、术后血红蛋白下降值均显著高于A组(P<0.05)，C组上述指标均显著高于B组(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者手术情况比较

2.2 三组并发症发生情况比较

A组并发症总发生率为6.38%，显著低于B、C组的23.26%、40.00%(P<0.05)；B组并发症总发生率为23.26%，显著低于C组的40.00%(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者并发症发生情况比较(例，%)

3 讨论

子宫肌瘤学名为子宫平滑肌瘤，是良性的病变，患者临床包括异常子宫出血、下腹疼痛、不孕不育、痛经等[7]。目前临床治疗子宫肌瘤主要采用手术、药物及基因治疗3种方式，其中药物治疗局限性较大，如对患者身体状况、肌瘤大小及部位均有一定的要求，且药物治疗效果较差，副作用较大，长期使用给患者身体健康带来较大损害；手术方式治疗子宫肌瘤痊愈率较高，是子宫肌瘤患者首选治疗方式[8-9]。据报道，腹腔镜技术正处于不断完善且渐趋成熟的阶段，因此腹腔镜下子宫剔除术在临床妇科应用逐渐广泛，但目前镜下操作依旧存在较多问题，如具有空间局限性等，这无疑增大了子宫肌瘤剔除术的难度，因此无法保证高难度操作环境下的手术质量，与腹腔镜手术微创初衷相悖[10-11]。因此，对手术难度进行准确预测，对手术医生正确评价手术风险及可行性，保障手术质量具有重要意义，因此本文将对此进行深入研究。

DDI评分系统通过对患者肌瘤特征、合并症等因素进行综合考虑，准确分析出其对手术难度影响的特点如下：(1)准确认识肌瘤特征，并明确不同肌瘤特征为手术带来的影响。①肌壁间肌瘤分型：其中Ⅰ型突向浆膜，剔除肌瘤相对容易；Ⅱ型位于肌壁间，肌瘤剔除过程较Ⅰ型复杂；Ⅲ型突向粘膜，其生长深入宫腔，瘤体切除难度较大，缝合难度也相应增加，同时对宫腔损伤程度较大。②明确界定肌瘤大小：肌壁间"碎石样"肌瘤直径往往<3cm，如同碎石弥散于子宫肌层，剔除难度较大，且术中查探时易出现纰漏，导致剔除不彻底，出现复发情况，同时其剔除后会形成多个瘤腔，使缝合难度增大；③包膜分型：Ⅰ型包膜周边血管稀少，且其与肌瘤粘连较为疏松，易切除。Ⅱ型包膜周边血管错综复杂，且其于肌瘤粘连紧密，导致切除难度大，切除时出血量多；④肌瘤变性：肌瘤囊性病变可导致肌瘤质地变软，增大瘤体剔除难度；(2)不同合并症对手术难度的影响。合并内膜异位症及子宫肌腺症可导致盆腔黏连，肌瘤包膜与周围组织粘连紧密，界限不清，模糊瘤体切除线路，增大瘤体切除难度；(3)重视施术者水平对手术结果的影响。施术者技术越娴熟，可胜任难度越大的手术，技术一般者不适宜选择大难度手术，避免给患者带来不必要的损伤[12-16]。

本研究结果显示，A组90min内手术完成率远大于B组，B组90min内手术完成率远大于C组，表明随着DDI分值的升高，手术时间明显延长。王伟等[17]通过对276例子宫肌瘤患者进行观察研究后发现，DDI分值与腹腔镜子宫肌瘤剔除手术时长成正比，表明DDI分值对腹腔镜子宫肌瘤剔除手术时间具有一定的指导作用，DDI分值越低，手术难度越低，故而完成手术所需时间短。本研究结果还显示A组术中出血量、术后肛门排气时间、术后血红蛋白下降值显著低于B组，B组术中出血量、术后肛门排气时间、术后血红蛋白下降值显著低于C组，与王佳佳等[18]研究结果一致，表明DDI分值对患者术中情况有一定指导作用。其原因是，DDI分值高，往往由肌瘤特征、肌瘤大小及包膜类型复杂，肌瘤变形程度高、并发症多、施术者水平一般等因素造成，显著增大手术难度；而肌瘤特征、包膜类型复杂等均可导致患者术中创伤大，使造成术中出血量增多，血红蛋白下降值升高，患者术后恢复较慢，肛门排气时间变长。本研究还显示，A组并发症发生率显著低于B组，B组并发症发生率显著低于C组，表明DDI评分对并发症的发生具有指导作用。其原因可能与患者术中创伤有关，DDI评分越高，手术难度越大，患者术中创伤越大，故而增大并发症发生率。

综上，DDI评分系统对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后结局具有指导意义。当DDI评分较高时，应适当降低手术难度，以缩短手术时间，改善患者术中情况，减少并发症的发生。