高分辨率CT定量参数CTGGO、SUV水平与早期肺腺癌浸润程度的相关性

侯新新 李 培 关文华 袁 亮

2011年肺癌分类将肺腺癌分为浸润前病变、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、浸润性腺癌(invasive adenocar cinoma，IAC)，且随着影像学技术进步及人们对肺癌的警惕性提高，肺磨玻璃结节(ground Glass Nodule，GGO)的检出率不断提高，并有研究指出，应根据影像学预测肺腺癌病理亚型选择合理的手术策略，以改善患者预后[1-2]。既往，研究多应用电子计算机断层扫描(Computed Tomography，CT)特征参数，如结节大小、边缘征象、CT值等来鉴别GGO的浸润性，但准确性并不理想[3]。近年来，高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)在肿瘤的诊断、分期及疗效评估等方面应用价值逐渐提高，且HRCT定量测量可量化结节特征，其中标准化摄取值(standardized uptake valu，SUV)是HRCT中常用的半定量指标，临床工作中常依靠SUV值协助疾病的良恶性诊断；而磨玻璃成分CT值(CT value of ground glass opacity，CTGGO)是反映病灶密度的指标，因浸润前病变、MIA、IAC的病灶密度并不相同，或可将CTGGO用于患者浸润情况的评估[4-5]。但目前并无相关研究证实HRCT定量参数CTGGO、SUV水平与早期肺腺癌浸润程度的关系，为验证研究假设，本研究将重点观察HRCT定量参数CTGGO、SUV水平与早期肺腺癌浸润程度的相关性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月～2019年12月在医院接受手术治疗的75例早期肺腺癌患者资料。纳入标准：①经手术病理或支气管镜或经皮肺穿刺活检证实；②接受HRCT检查，HRCT检查于术前1个月内进行；③HRCT检查参数及临床资料完整。排除标准：①在检查前已接受相关治疗；②合并其他恶性肿瘤；③合并肝病、糖尿病；④存在全身感染；⑤合并重要脏器损伤。75例早期肺腺癌患者中男性44例，女性31例；年龄42～77岁，平均年龄(58.28±3.26)岁；手术方式：肺叶切除术47例，肺段切除术20例，楔形切除术8例。

1.2 方法

1.2.1 HRCT检查方法 采用德国Siemens Biograph mCT(64)型PET-CT仪，检查前患者空腹4～6 h，控制血糖≤10 mmol/L，按体重3.70～7.77 MBq/kg静脉注射显像剂18F-氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，FDC)，静卧1 h后采集图像，患者仰卧位，双手抱头，采集时间：2 min/床位，范围从头部到股骨中段，采用TrueD软件进行图像重建。PET-CT显像后，使用同一设备对可疑GGO部位进行屏气下HRCT扫描，采集及重建条件：管电压140 kV，管电流根据人体解剖结构和组织密度自动调整，旋转时间为0.5 s/圈，螺距0.6，层厚1.0 mm，层间距0.5 mm，矩阵512×512，肺窗(窗位-600 HU，窗宽1200 HU)，纵膈窗(窗宽350 HU，窗位40 HU)。由2名5年以上工作经验的影像学医师进行阅片，若意见不一时，由更高级别的影像学医师阅片得出结论。观测记录手术切除GGO数量，记录GGO的HRCT资料，包括结节数量(孤立性、多灶性)、空泡征(有、无)、位置(外周、实质)、形状(圆形/类圆形、不规则形)、边缘(光滑、分叶)、支气管走行(自然、扩张扭曲/截断)、结节磨玻璃成分平均CT值(CTGGO，在HRCT图像肺窗横断面选择3个不同层面绘制圆形感兴趣区，计算取平均值)、标准化摄取值(SUV，在CT肺窗与PET融合图像上进行测量，选择可将结节完全包含在内的圆形感兴趣区，逐层测量，记录SUV)。

1.2.2 早期肺腺癌浸润程度 参照相关标准[6]，包括不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH，低密度纯磨玻璃结节)，原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS，密度上高纯磨玻璃结节)，微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA，混合磨玻璃结节)，浸润性腺癌(invasive adenocar cinoma，IAC，混合磨玻璃结节或实质结节)。根据病理亚型将AAH、AIS纳入浸润前组，MIA纳入MIA组，IAC纳入IAC组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 早期肺腺癌浸润程度

75例早期肺腺癌患者手术共切除86个GGO，其中GGO为AAH 6个、AIS 12个，纳入浸润前组，占20.93%(18/86)；GGO为MIA 44个，纳入MIA组，占51.16%(44/86)；GGO为IAC 24个，纳入IAC组，占27.91%(24/86)。

2.2 浸润前组、MIA组与IAC组GGO的HRCT影像学资料比较

IAC组GGO的HRCT定量参数CTGGO、SUV水平均高于浸润前组、MIA组，差异有统计学意义(P<0.05)；浸润前组与MIA组的GGO的HRCT定量参数CTGGO、SUV水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组间其他GGO HRCT影像学资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 浸润前组、MIA组与IAC组GGO的HRCT影像学资料比较(个，%)

2.3 GGO HRCT定量参数CTGGO、SUV水平与早期肺腺癌浸润程度关系分析

经Kendall's tau-b相关性分析，结果显示，GGO的HRCT定量参数CTGGO、SUV水平与早期肺腺癌浸润程度呈正相关(γ>0，P<0.05)。见表2。

表2 GGO HRCT定量参数CTGGO、SUV水平与早期肺腺癌浸润程度相关性γ

2.4 GGO HRCT定量参数CTGGO、SUV水平预测GGO为IAC浸润的价值分析

将GGO的HRCT定量参数CTGGO、SUV水平作为检验变量，GGO浸润程度作为状态变量(1=IAC，0=浸润前、MIA)，绘制ROC曲线(图1)结果显示，GGO HRCT定量参数CTGGO、SUV水平单独及联合预测GGO为IAC浸润的AUC均>0.80，预测价值均较理想，且以联合检测价值最佳。各指标对应cut-off值、特异度、灵敏度及约登指数见表3。

表3 GGO HRCT定量参数CTGGO、SUV水平预测GGO为IAC浸润效能分析结果

图1 GGO HRCT定量参数CTGGO、SUV水平预测GGO为IAC浸润价值的ROC曲线图

3 讨论

GGO临床表现无特异性，多见于分化较好的癌前病变，一般生长较为缓慢，若表现为肺癌，说明病理分期早，有手术治疗机会，预后良好[7]。并有研究指出，GGO浸润程度不同所采用的手术方式及预后均不同[8]。因此，早期预测GGO浸润情况，对手术方式的选择及保证良好的预后有重要意义。既往关于GGO的浸润性鉴别研究多基于结节的形态学表现，如结节的形状不规则、分叶等均是IAC浸润的特征性表现[9]。但AAH、AIS、MIA、IAC在形态学中有大部分重叠，采用结节的形态特征鉴别GGO浸润性的灵敏度及特异度均较低[10]。

HRCT可客观量化结节的特征，如CT值参数、结节内实质性成分直径、结节直径等,其中CT值是既往临床评估早期肺腺癌浸润程度的重要指标，但有研究指出，部分早期肺腺癌患者采用CT值评估浸润程度准确性并不高[11]。而CTGGO的测量方法是在HRCT图像肺窗横断面选择3个不同层面绘制圆形感兴趣区，计算取平均值，相比于传统CT值准确性更高[12]。SUV也是常见的HRCT指标，也可用于早期肺腺癌患者的评估中，且有国外报道指出，SUV值是一种葡萄糖代谢率的半定量指标，反映该处组织代谢的活跃程度，与肿瘤分裂增殖速度有关[13-14]。且有研究指出，SUV值预测肺癌患者预后不良风险有一定价值[15]。由此，猜测HRCT定量参数CTGGO、SUV水平可能与早期肺腺癌浸润程度有关。

本研究结果显示，IAC组HRCT定量参数CTGGO、SUV水平均高于浸润前组、MIA组，初步说明GGO HRCT定量参数CTGGO、SUV水平的过表达可能与早期肺腺癌浸润程度密切相关，且在进一步的Kendall's tau-b相关性中证实GGO HRCT定量参数CTGGO、SUV水平与早期肺腺癌浸润程度呈正相关，即GGO HRCT定量参数CTGGO、SUV水平过表达，提示浸润程度加重。简单分析可能的原因，AAH、AIS、MIA、IAC在密度上是一个递增过程，CTGGO可客观反映病灶内部密度改变，在GGO IAC浸润时，肿瘤细胞堆积层数较多、纤维成分受刺激增生或肿瘤细胞发生浸润，病灶密度增加，病灶的CTGGO值显著升高[16-17]。同时，肿瘤生长需要通过更多的糖代谢提供能量，来维持癌细胞的存活及不断的增殖分化，在HRCT检查前注射显像剂18F-FDC，该显像剂可参与人体代谢，而肿瘤病灶部位代谢旺盛，显像剂在病灶部位高度聚集，通过HRCT检查显示出来，SUV值越大肿瘤摄取显像剂的能力越强，而在GGO为IAC浸润时因病灶进展，所需更多糖代谢，此时SUV水平更高[18-19]。因此不同的参数水平所表现的浸润程度不同，或可考虑将上述参数用于早期肺腺癌浸润程度的预测与评估。为验证假设，本研究进一步绘制ROC曲线，结果显示，HRCT定量参数CTGGO、SUV水平单独及联合预测GGO为IAC浸润的AUC均>0.80，预测价值均较理想，且以联合预测价值最佳，该结果证实HRCT定量参数CTGGO、SUV水平可用于早期肺腺癌浸润程度的预测，对此可为未来早期肺腺癌患者的治疗提出建议，入院时，可为患者测定GGO HRCT定量参数CTGGO、SUV水平，若提示二者水平异常过表达，可能提示GGO为IAC浸润，可指导手术切除计划的合理调整。

综上所述，早期肺腺癌患者GGO HRCT定量参数CTGGO、SUV值与浸润程度有关，随着两者检测值升高，浸润程度增加，且将两者用于预测IAC有一定应用价值，可指导早期疾病手术方案的合理拟定。