超声引导下行双侧前路腰方肌阻滞复合全麻在超低位直肠癌患者麻醉中的效果评价

刘 韩

超低位直肠癌是常见恶性肿瘤疾病，近年来我国直肠癌发病率已上升至恶性肿瘤前5位，且呈逐年上升趋势，严重威胁患者生命健康[1]。目前临床治疗超低位直肠癌的主要进行经腹直肠癌根治术，但手术创伤易对机体免疫功能产生较大影响，且术后镇痛要求较高。以往术后镇痛方式多采用PCIA(静脉自控镇痛)，可有效缓解术后疼痛。但PCIA阿片类麻醉药物用量较大，易引发呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[2]。近年超声引导下区域神经阻滞广泛应用于临床，区域阻滞复合PCIA可减少阿片类麻醉药物用量[3]。QLB(腰方肌阻滞)作为多模式镇痛的一部分，可降低不良反应发生率，促进患者术后恢复[4]。本研究选取我院择期行经腹直肠癌根治术的超低位直肠癌患者80例，旨在探讨QLB复合全麻在超低位直肠癌患者麻醉中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年8月在我院择期行经腹直肠癌根治术的80例超低位直肠癌患者，按照随机数字表法分为观察组(n=40)、对照组(n=40)，其中对照组男性21例，女性19例，年龄50～73岁，平均年龄(61.52±5.39)岁；体重41～82 kg，平均体重(63.54±5.83)kg；ASA(美国麻醉师协会)分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级23例；伴高血压13例，糖尿病11例，手术史6例；观察组男性22例，女性18例，年龄52～74岁，平均年龄(62.76±5.08)岁；体重45～85 kg，平均体重(64.75±5.64)kg；ASA分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级24例；伴高血压15例，糖尿病9例，手术史8例。两组基线资料对比无显著差异(P>0.05)，本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：均符合超低位直肠癌相关诊断标准[5]，择期行经腹直肠癌根治术；ASA分级：Ⅱ～Ⅲ级；患者及家属均知情了解本研究并当面签订同意书。排除标准：存在免疫功能障碍；存在凝血功能障碍；伴有肝、心、肾等严重器质性疾病；伴有感染性疾病；对本研究所用药物存在禁忌证。

1.3 方法

两组入室后均监测血压、心率、脉搏血氧饱和度，吸氧，开放外周静脉通路。麻醉诱导：静脉给予0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)，0.05 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222)，0.3 mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379)，0.3 mg/kg苯磺顺阿曲库铵(海南皇隆制药股份有限公司，国药准字H20183355)，辅助通气，进行气管插管，连接呼末CO2监测，行机械通气，维持呼气末CO2：30～40 mmHg，呼吸频率：12次/min，潮气量：6 ml/kg。麻醉维持：给予瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315)0.2～0.4 μg/(kg·min)+丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字HJ20150654)4～8 mg/(kg·h)。行中心静脉(右颈内静脉)穿刺并置管，于上肢行桡动脉穿刺，监测有创血压，随后开始手术。术中维持40～60 BIS值(脑电双频指数)，间断加用苯磺顺阿曲库铵。

1.3.1 对照组 手术缝皮结束时，对照组停用麻药。

1.3.2 观察组 手术缝皮完成后给予超声引导下行双侧QLB，取侧卧位，下肢稍屈曲，横向放置低频超声探头于髂嵴上方腋前线水平处，看到腹横肌、腹内斜肌及腹外斜肌，缓慢向背侧滑动，至看到"三叶草征"(腰大肌、腰方肌、横突及竖脊肌)，针尖进入处为背侧探头平面，向前中方向进针，自腰方肌中穿至腰大肌及腰方肌筋膜间，确认针尖位置后给予20 ml(0.375%)罗哌卡因(瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20183151)，另一侧方法相同。QLB完成后停用麻药。

镇痛方案：两组术后均给予PCIA，配方：0.9%氯化钠(河北天致药业有限公司，国药准字H13021818)稀释至100 ml+复合10 mg阿扎司琼(南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20113055)+复合100 μg舒芬太尼。PCA剂量2 ml/次，背景剂量2 ml/h，锁定时间20 min。术后若VAS评分>4分，给予5 mg地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20184150)补救镇痛。

1.4 观察指标

①不同时间两组舒芬太尼消耗量，分别记录对比两组术后0～12 h、12～24 h、24～36 h、36～48 h各时间段舒芬太尼消耗量。②两组细胞免疫功能对比，包括CD3+、CD4+、CD8+，分别于T0(麻醉前30 min)、T1(术后2 h)及T2(术后1 d)采集1 ml空腹静脉血，应用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群。③两组术后恢复情况，记录对比两组术后镇痛泵首次按压时间、首次下床活动时间及地佐辛补救镇痛率。④两组疼痛程度，采用VAS评分法分别评估术后4、8、12、24、48 h各时刻两组疼痛程度计分0～10分，分值越高说明疼痛越剧烈。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组不同时间段舒芬太尼消耗量对比

术后0～12 h、术后12～24 h观察组舒芬太尼消耗量显著少于对照组(P<0.05)；术后24～36 h、术后36～48 h两组舒芬太尼消耗量对比无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组不同时间段舒芬太尼消耗量对比

2.2 两组首次镇痛泵按压时间、下床活动时间及镇痛补救率对比

观察组镇痛泵首次按压时间显著晚于对照组，首次下床活动时间显著短于对照组，地佐辛补救镇痛率(17.50%)显著低于对照组(37.50%)(P<0.05)，见表2。

表2 两组首次镇痛泵按压时间、下床活动时间及镇痛补救率对比

2.3 两组细胞免疫功能对比

T1、T2时两组CD3+、CD4+、CD8+水平均较T0降低，但T2时观察组CD3+、CD4+、CD8+水平均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组细胞免疫功能对比

2.4 两组不同时刻VAS评分对比

两组术后2 h VAS评分对比无显著差异(P>0.05)；术后4、8、12、24、48 h各时刻观察组VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组不同时刻VAS评分对比

3 讨论

经腹直肠癌根治术是超低位直肠癌常见手术方式，但手术对机体生理的创伤及干扰较大，麻醉引发的应激反应可加剧机体免疫受损程度，影响预后[6]。经腹直肠癌根治术疼痛主要因腹膜、内脏及腹壁皮肤受损伤而产生刺激，术后可造成肠麻痹、交感神经兴奋、胃肠道功能恢复缓慢[7]。超声引导下行QLB作为区域神经阻滞常见方式，可准确定位病灶，观察药物扩散，减轻穿刺损伤，有利于稳定患者血压、心率等血液流变学，此外，相比其他阻滞QLB进行的位置靠近表面，通过筋膜隔室通路将局麻药的扩散至椎旁空间及后腹壁[8]。临床研究表明，超声引导下行QLB通常给予20～30 ml局麻药物，起效时间约20 min[9]。本研究结果显示，观察组术后舒芬太尼消耗量小与对照组，地佐辛补救镇痛率小于对照组(P<0.05)。原因可能在于，QLB在腰方肌周围注射局麻药物，局麻药物可通过胸腰筋膜扩散至胸椎旁间隙，阻滞区域交感神经，发挥缓解内脏疼痛的作用；同时可减少麻醉药物用量，有利于术后恢复[10]。本研究发现，观察组镇痛泵首次按压时间晚于对照组，首次下床活动时间短于对照组，术后不同时刻观察组VAS评分均小于对照组(P<0.05)。原因可能在于，QLB与其他腹部区域阻滞相比阻滞范围更广泛，局麻药物在胸腰筋膜内可向椎旁间隙扩散[11]。同时，胸腰筋膜内含有机械性刺激感受器及高密度交感神经纤维，有利于提高术后镇痛效果。可见QLB复合全麻在超低位直肠癌患者麻醉中应用效果良好。

相关研究显示，细胞免疫在抗肿瘤治疗中发挥重要作用，T淋巴细胞是参与免疫应答的核心细胞，其中CD3+可协助T细胞受体识别抗原；CD4+可辅助B细胞分化产生抗体；CD8+可对靶细胞产生杀伤作用[12]。本组结果显示，T1、T2时两组CD3+、CD4+、CD8+均较T0降低，但T2时观察组CD3+、CD4+、CD8+均高于对照组(P<0.05)；可见QLB复合全麻可减轻应激反应对T淋巴细胞的影响，可促进术后免疫功能改善。

综上所述，QLB复合全麻在超低位直肠癌患者麻醉中可有效减少术后阿片类药物用量，提高镇痛效果及舒适度，促进术后免疫功能改善。