胃肠道恶性肿瘤病人围手术期静脉血栓栓塞症诊治分析

孙雄，毛淦，沈乾，吕剑波，曾祥宇，李承果，尹玉平，张鹏，王征，高金波，陶凯雄

华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，湖北 武汉 430022

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism， VTE)包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis， DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary embolism， PE)，是恶性肿瘤病人术后常见并发症之一[1]。恶性肿瘤病人VTE的发生率为4%～20%，较非肿瘤病人高4～7倍[2]，VTE已成为恶性肿瘤病人继肿瘤本身之后的第二大死亡原因[3]。本研究对胃肠道恶性肿瘤手术病人围手术期VTE特点进行分析，以期为胃肠道恶性肿瘤病人VTE防治提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性收集2021年1月至2021年8月于华中科技大学同济医学院附属协和医院接受胃肠道恶性肿瘤手术病人的临床资料。纳入标准：(1)原发性胃肠道肿瘤疾病者；(2)接受胃肠道手术治疗；(3)手术前、后均行下肢静脉超声检查者；(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)手术前合并其他系统肿瘤、血液病等；(2)术前下肢超声发现深静脉血栓者。本研究经华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会批准，批件号：No.〔2020〕伦审字(0387)，所有病人均知情同意并签署知情同意书。

二、研究方法

收集符合入组条件的病人一般情况(性别、年龄、体质量指数、合并基础疾病)，肿瘤情况(原发部位、手术方式、手术时间)，血栓情况(临床表现、部位)，实验室检查(术前白细胞计数、血小板计数、D-二聚体、胆固醇及术后第1天D-二聚体等)。

下肢静脉超声检查均由两名经验丰富的超声医生完成，下肢DVT诊断标准为[4]：静脉管壁不能被压缩或仅能部分被压缩；静脉管腔内血流信号消失或仅见部分血流信号。PE诊断标准：病人若出现不明原因的气促、呼吸困难、胸痛、晕厥、低血压休克等，经肺动脉CT血管造影检查确诊。根据血栓的部位，下肢DVT分为：(1)远端血栓：腘静脉以远的血栓，包括肌间静脉、腓静脉、胫前及胫后静脉；(2)近端血栓：腘静脉及腘静脉以近发生的血栓，包括腘静脉、股浅静脉、股静脉、髂静脉；(3)混合血栓：同时包含近端和远端的血栓。按临床实际情况记录病人围手术期预防性抗凝的用药时长。

三、统计学方法

结 果

一、胃肠道恶性肿瘤病人VTE发生情况及药物抗凝情况

在本时间段内收治的胃肠道恶性肿瘤病人465例，术前、术后均行下肢静脉超声检查，排除术前合并其他系统肿瘤者21例、合并血液病者3例、术前发现下肢DVT者 47例，本研究共纳入394例胃肠道恶性肿瘤手术病人。其中男性271例，女性123例，年龄(59.0±11.3)岁。本组病人中合并有高血压病史者117例、糖尿病36例、冠心病29例；胃癌145例，结肠癌129例，直肠癌120例；行腹腔镜手术390例，开放手术4例。全组病人术后鼓励病人进行足背伸屈运动、早期下床活动，穿着弹力袜。321例(321/394，81.5%)术后应用预防性抗凝药物(术后第1天开始皮下注射低分子肝素1支，每日1次)，术后经检查发现下肢DVT则使用低分子肝素1支，每12 h一次。全组病人中抗凝时长1～3 d者36例(36/394，9.1%)，>3 d者339例(339/394，86.0%)。

术后394例病人中有265例未发现下肢DVT，129例病人出现VTE，发生率为32.7%(129/394)。129例病人中120例为单纯下肢DVT，7例为DVT合并PE，2例为单纯PE；127例下肢DVT病人中，无症状性下肢DVT 117例(92.1%)，其中肌间静脉血栓106例(83.4%，106/127)。127例DVT按照肢体分布情况：单纯左下肢DVT 38例(22.9%)，单纯右下肢DVT 28例(22.1%)，双下肢DVT 61例(48.0%)。按照血栓分型情况：远端血栓123例，混合血栓4例。出现VTE症状病人共12例，具体见表1。诊断为VTE病人，均经治疗后好转出院。

表1 12例出现静脉血栓栓塞症症状病人的病例资料

二、一般资料对比

结果(表2)显示，无症状DVT组年龄、术前D-二聚体、术后第1天D-二聚体、术后住院时间均显著高于非DVT组，差异有统计学意义(P<0.05)。无症状DVT组术前白蛋白低于非DVT组，差异有统计学意义(t=4.123，P<0.001)。两组性别、体质量指数、糖尿病病史、高血压病史、冠心病史、肿瘤部位、手术方式、手术时间、脂代谢指标等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表2 非深静脉血栓形成(DVT)组与无症状DVT组一般资料对比

讨 论

肿瘤病人发生VTE的发生机制较为复杂，除静脉血流滞缓、血液高凝状态及静脉血管壁损伤的Virchow三要素外，恶性肿瘤自身即是VTE的危险因素[5]。肿瘤可直接激活凝血系统并释放组织因子、肿瘤坏死因子、血管内皮生长因子等促凝物质导致机体呈高凝状态[6]。此外，肿瘤还可直接压迫或侵犯血管造成血液淤滞，这些均导致恶性肿瘤病人极易发生VTE。2020年美国临床肿瘤学会关于癌症病人静脉血栓栓塞防治指南及中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤病人静脉血栓防治指南2020等指南均推荐对于Caprini评分中高危病人，如果术后没有高危的出血风险需给予药物预防[1， 5， 7-8]。国外一项多中心、前瞻性研究[9]显示，腹部外科手术后VTE发生率为24.3%；刘倩等[10]报道胃肠外科手术病人术后DVT的发生率为18.6%。本研究中VTE发生率为32.7%，略高于既往报道，其产生的差异原因一方面可能在于本研究纳入的人群均为恶性肿瘤病人，另一方面可能在于本研究术后所有病人均行下肢静脉超声检查。

下肢孤立性远端深静脉血栓(isolated distal deep venous thrombosis， IDDVT)是指局限于腘静脉以下的胫前静脉、胫后静脉、腓静脉和肌间静脉血栓，其发病率占下肢深静脉血栓的20%～50%，约15%未治疗向近心端蔓延或发展为肺动脉栓塞[11-13]。本研究结果显示肺动脉栓塞病人中90%以上由IDDVT进展导致，与之前研究报道一致[14]。对于IDDVT美国胸科医师协会(ACCP)指南(2021)建议：如没有严重症状或者血栓进展风险，推荐连续超声监测下肢静脉2周，优于抗凝治疗；如有严重症状或者血栓进展风险，则推荐抗凝治疗[15]。Galanaud等[16]研究表明癌症相关性IDDVT的治疗应与癌症相关的近端深静脉血栓类似，需使用抗凝药物治疗。

随着年龄的增长，VTE的风险呈指数增加，原因可能为高龄病人血管内皮细胞所产生的促凝物质增加而使抗栓能力减弱，纤维蛋白原也相对增多；血管内皮细胞广泛受损，组织型纤溶酶原激活物合成与分泌减少，更加易于发生凝血[17]。本研究结果同样证实无症状DVT组年龄显著高于非DVT组。这提示高龄恶性肿瘤病人应更加注重血栓的预防。此外，本研究还发现无症状DVT组术前白蛋白水平低于非DVT组，分析其原因可能为白蛋白减少后，血浆胶体渗透压降低，血浆中液体流向组织间隙，导致血液黏稠，使血液与血管内皮细胞之间剪切力增加，引起血管内皮细胞损伤，并且影响凝血因子的合成，易形成血栓。因此，对于术前评估白蛋白较低的病人，术后应积极采取措施预防下肢DVT的发生。

D-二聚体是交联纤维蛋白分解后释放到血液循环中的纤维蛋白衍生片段，具有较高的稳定性，是判断机体内有无继发性纤溶亢进以及是否存在血栓的敏感标志物[18]。D-二聚体水平在发生VTE时会升高，通过测定D-二聚体水平能够辅助VTE的诊断[19]。本研究发现术前及术后第1天无症状DVT组血浆中D-二聚体水平显著高于非DVT组。下肢静脉造影是诊断DVT的金标准，但其费用昂贵且有创，多普勒超声检查具有无创、经济、简便、敏感度及准确率均较高等优点，并且可发现血管内径、血流状态等异常，是目前诊断DVT的首选检查[11]。姚宏伟等[20]进行的一项全国结直肠癌手术病例登记研究结果显示，术后血栓性疾病并发症发生率仅为0.7%，远低于国内其他报道，原因之一可能与大多数医师术后未对病人行下肢静脉超声检查有关[10]。文献报道下肢DVT病人中大约只有3%的病人有轻微的临床症状[21]。本研究结果显示绝大多数下肢DVT病人为无症状肌间静脉血栓。肌间静脉血栓大多无临床症状或症状较轻，体征不明显，这可能与血栓局限且深浅静脉之间存在交通静脉，更容易建立侧支循环，这也从侧面说明下肢静脉超声检查对于早期发现胃肠道恶性肿瘤病人术后无症性下肢DVT具有重要意义。无临床症状的DVT发生肺栓塞的病人诊断较困难，漏诊和误诊率高，病死率高。本研究中有VTE症状的病人占比不到1%，PE病人均经治疗后好转后出院。因此，通过早期识别、早期诊断和规范治疗VTE，可在一定程度上降低病人死亡率。

综上，胃肠道恶性肿瘤病人术后下肢DVT发生率较高，最常累及肌间静脉，绝大部分病人无明显症状。下肢静脉超声检查对围手术期胃肠道恶性肿瘤病人具有重要意义，临床医生应提高警惕，做到早期发现、及时诊断和早期治疗，可避免严重不良事件的发生。作为一项单中心回顾性研究，样本量相对较少，存在选择偏倚，今后需进一步扩大样本量进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突