右半结肠癌侵及十二指肠伴内瘘一例报道

余嘉贤，曾新宇，吕剑波，陈烁，张城刚，蒋祈，张鹏，王征，陶凯雄

华中科技大学同济医学院附属协和医院，1.胃肠外科，2.病理科，湖北 武汉 430022

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一[1]，手术是目前唯一可能的根治性手段。局部进展期右半结肠癌侵及十二指肠或胰腺的发生率约为2.4%[2]，需行右半结肠切除术联合胰十二指肠切除术，手术难度较大。近年来新辅助治疗的进步使部分进展期结肠癌可先行术前治疗后再施行结肠切除术，但在病人基础情况较差、难以耐受全身治疗等特殊情况下，联合脏器切除仍是治疗的首选。现将1例右半结肠癌侵及十二指肠伴内瘘形成行右半结肠切除术联合胰十二指肠切除术的病例报道如下。

临 床 资 料

病人：男性，74岁，因“腹痛伴食欲减退2月余”于2020年8月3日入院。体格检查：贫血貌，剑突下压痛，右上腹可触及一拳头大小质硬包块。体质量指数为17.9 kg/m2，血红蛋白59.0 g/L，白蛋白24.2 g/L。胸腹盆部增强CT示：结肠肝曲见10.0 cm×6.0 cm不均匀强化影，十二指肠降部管壁不均匀增厚，未见明显转移灶。肝胆胰增强MRI示：十二指肠降部不均匀强化，病变与邻近右半结肠分界不清，肝脏、胰腺未见明显异常信号影。结肠镜见结肠近肝曲环周新生物，病变致管腔狭窄，病检示腺癌，免疫组织化学：MLH1(-)，PMS2(-)，MSH6(+)，MSH2(+)，提示错配修复蛋白缺陷。胃镜见十二指肠降部2.6 cm×1.5 cm新生物，占1/3环周，病检示局灶癌变。口服碘水肠系造影检查：十二指肠降部及水平部交界见碘水呈管状溢出并进入邻近结肠(图1)。

图1 碘水造影见造影剂从十二指肠溢出至右半结肠(红色箭头示瘘管位置) 图2 手术切除标本，可见十二指肠结肠内瘘形成 图3 病理检查见结肠肠壁内腺癌浸润(苏木精-伊红染色，×40) 图4 病理检查见结肠癌组织侵犯十二指肠肠壁全层(苏木精-伊红染色，×40)

多学科团队讨论诊断为结肠肝曲癌侵及十二指肠(cT4bNxM0)伴内瘘形成，病人重度贫血并低白蛋白血症，临床表现为腹痛伴腹泻，基础情况不适宜行全身治疗，建议纠正贫血及加强营养支持后手术治疗。2020年8月13日行腹腔镜探查，见结肠肝曲巨大新生物，与十二指肠降部粘连紧密，遂中转开腹行右半结肠切除术联合胰十二指肠切除术(图2)，手术时间为330 min，术中出血约600 mL。病理报告为右半结肠管状绒毛状腺癌(图3、图4)，侵出肠壁全层，累及十二指肠全层，中央以瘘管相通，切缘阴性，胰腺、胆囊及胃壁未见转移灶，淋巴管血管、神经未见侵犯，未见癌结节，胰周、十二指肠、回肠及结肠系膜淋巴结共32枚，未见癌转移，病理分期pT4bN0M0，ⅡC期。术后第1天病人出现腹腔活动性出血，行二次手术探查见肠系膜上静脉旁一小动脉出血，予确切止血。术后相继并发胆漏、胃排空延迟，予抗感染、胃肠减压及促进胃动力对症处理，病人术后第25天好转出院。综合考虑病人年龄、基础情况及病理后未予辅助化疗。5个月后随访，病人进食良好，体重增加约4 kg，无特殊不适。

讨 论

右半结肠肝曲部毗邻器官多，少数局部进展期右半结肠癌(病理分期T4，无论有无淋巴结转移)还会累及周边脏器，以侵及十二指肠最常见，甚至穿透肠管形成十二指肠结肠瘘(duodenocolic fistula， DCF)，病人常出现腹痛、腹泻、消化道出血等不典型症状，容易漏诊，且由于上、下消化道之间存在异常交通，病人可出现明显内环境紊乱和营养不良症状[3]。结肠癌侵及十二指肠形成DCF病例于1862年由Haldane首次报道，至2017年只报道70例[4]，较为少见。

右半结肠癌侵及十二指肠手术切除范围根据十二指肠肠壁受累部位及程度决定，可采取十二指肠局部切除、肠段切除或联合脏器切除。是否联合行胰十二指肠切除术常在术中探查后才能确定，术前完善影像、胃镜和结肠镜检查评估病变范围、肿瘤与邻近器官的关系，怀疑DCF形成时可行口服碘水肠系造影检查明确，避免术前误判病情导致术中因准备不充分无法行联合脏器切除，致肿瘤残留。术中应仔细探查，右半结肠与十二指肠广泛粘连时原则上应行联合脏器切除；若右半结肠与十二指肠轻度粘连可尝试分离，必要时行术中冰冻切片判断是否为炎性粘连；如果为癌性侵犯，应行联合脏器切除。在有经验的医疗机构行右半结肠切除术联合胰十二指肠切除术完整切除肿瘤安全可行。相比于姑息性手术或化疗，根治性切除可改善预后，部分病人可达到长期生存。因此，根治性手术是局部晚期结肠癌的重要治疗方法[5-7]。联合器官切除特别是胰十二指肠切除术后可发生出血、胆漏、胰瘘、胃排空延迟等并发症，术后应重视并发症处理。

中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南推荐所有Ⅱ期结肠癌病人均应进行错配修复蛋白检测[8]，错配修复蛋白缺陷

型Ⅱ期结肠癌预后可能较好，因不能从单药氟尿嘧啶类化疗方案获益，术后可不行辅助化疗。错配修复蛋白缺陷型结肠癌对免疫治疗反应较好，NICHE研究显示错配修复蛋白缺陷型结肠癌经联合伊匹单抗和纳武单抗免疫治疗后均产生明显病理缓解[9]。术前新辅助化疗或免疫治疗可能使部分局部进展期结肠癌病人实现肿瘤退缩，从而减少根治性手术的切除范围，降低手术风险，应在多学科团队讨论后决定病人的最佳治疗方案。本例病人术前综合考虑基础情况及DCF形成后未行新辅助治疗，加强营养支持后行手术治疗，效果满意，术后应定期随访。

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