附加前侧小切口在股骨粗隆间骨折四型中应用效果研究

隋光善 倪钦帅 周缜 邢立峰

[摘要] 目的 探讨股骨附加前侧小切口在股骨粗隆间骨折四型（Evans Ⅳ）中的应用效果。 方法 选择2018年4月至2020年2月青岛市海慈医院收治的100例股骨粗隆间骨折Evans Ⅳ型患者，随机分为观察组与对照组，每组各50例，观察组采用附加前侧小切口股骨近端螺旋刀片髓内钉（PFNa）治疗，对照组采用常规PFNa切开治疗。比较两组的手术指标、骨折愈合情况、髋关节恢复情况以及并发症情况。 结果 观察组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均优于对照组（P<0.05）。观察组髋关节恢复优良率为90.00%，高于对照组的74.00%（P<0.05）。观察组并发症发生率（4.00%）显著低于对照组（16.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 股骨粗隆间骨折Evans Ⅳ型患者采用附加前侧小切口PFNa治疗，术中出血量更少，手术时间和愈合时间更短，髋关节恢复情况好，并发症较少，更有利于患者术后恢复。

[关键词] 附加前侧小切口;股骨粗隆间骨折;Evans Ⅳ;股骨近端螺旋刀片髓内钉

[中图分类号] R683.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）06-0081-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of additional anterior small incision in type IV intertrochanteric fracture of femur （Evans IV）. Methods A total of 100 patients with Evans IV intertrochanteric fracture of femur who were admitted to Qingdao Haici Hospital from April 2018 to February 2020 were selected and randomly divided into the observation group （50 patients） and the control group （50 patients）. The observation group was treated with proximal femoral nail antirotation （PFNa） with the additional anterior small incision， and the control group was treated with conventional PFNa incision. The surgical indicators， fracture healing， hip recovery and complications of the two groups were compared. Results The operative time， intraoperative blood loss and fracture healing time of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）. The excellent rate of hip joint recovery in the observation group was 90.00%， which was higher than that in the control group （74.00%）（P<0.05）.The complication rate of the observation group （4.00%） was significantly lower than that of the control group （16.00%），the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Patients with intertrochanteric fractures of the femur Evans IV treated with PFNa with the additional anterior small incision have less intraoperative blood loss， shorter operative and healing time， better hip recovery， fewer complications， and better postoperative recovery.

[Key words] Additional anterior small incision; Intertrochanteric fracture of femur; Evans Ⅳ; Proximal femoral nail antirotation （PFNa）

股骨粗隆間骨折是临床常见的髋部骨折类型，多发于老年群体，随着我国老龄化程度的加深，其发病率不断上升，严重影响患者的生活质量[1-2]。虽然股骨粗隆间骨折较容易愈合，也很少出现缺血坏死，可以选择保守治疗，但由于保守治疗的卧床时间较长，体质弱的老年患者容易出现下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症，严重的还可能导致死亡[3-4]。所以，如果患者无手术禁忌证，临床上多选择手术治疗。股骨近端螺旋刀片髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNa）内固定术是临床上常用的治疗股骨粗隆间骨折的手术方式之一[5]。PFNa是微创手术，治疗股骨粗隆间骨折的金标准，但对于四型复杂骨折，有时需要进一步复位，但常规术中切开复位创伤大，不利于术后康复;随着微创技术的发展，小切口技术被引入PFNa内定术中，其可以有效减少手术创伤及并发症，促进术后康复[6-7]。为了探究附加前侧小切口PFNa在股骨粗隆间骨折四型（Evans）中的应用，本研究选择青岛市海慈医院收治的100例股骨粗隆间骨折Evans Ⅳ型患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年4月至2020年2月青岛市海慈医院收治的100例股骨粗隆间骨折Evans四型患者，随机分为观察组与对照组，每组各50例。观察组男21例，女29例;年龄38～77岁，平均（61.23±5.26）岁;致伤原因：跌伤32例，交通伤18例。对照组男22例，女28例，年龄39～76岁，平均（61.34±5.30）岁;致伤原因：跌伤30例，交通伤20例。本研究已经医院医学伦理委员会批准。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准  ①所有病例均为青岛市海慈医院确诊并收治的股骨粗隆间骨折Evans四型患者;②不存在其他严重器质性疾病;恶性肿瘤者;③术后均完成随访，临床资料完整者;④患者及家属均知晓研究内容，自愿签字同意参与研究。

1.2.2 排除标准  ①开放性骨折、陈旧性骨折患者;②受伤前就存在髋关节疾病者;③临床资料不完整者;④非自愿参与研究，未完成研究者;⑤出院后失联，未完成随访者。

1.3 方法

①两组均完成术前相关检查，排除手术禁忌证[8]，调整血糖和血压水平，做好手术准备。术前先对骨折部位行临时固定。②对照组采用常规PFNa治疗，采用腰硬联合麻醉，具体如下：患者仰卧，稍垫高患侧，在大转子定点做切口向近侧延伸，长度约3～6 cm;在大转子尖端稍偏前的位置钻入导针，直至股骨髓腔;联合钻沿导针钻至工作线，扩大股骨近端后，插入PFNa主钉，钉尾与大转子尖端平齐;借助C臂X线机对患肢行牵引复位;颈干角适当后，在股骨头方向钻入螺纹导针;扩张股骨外侧皮质后打入螺旋刀片，位置满意后锁定，并缝合切口，完成手术。③观察组采用小切口PFNa治疗，内容如下：患者呈仰卧位稍抬高患侧，在髂前上棘下10 cm处做切口，长度约2～3 cm;依次切开皮肤、皮下组织，暴露股外侧和阔筋膜张肌暴露骨折处;应用骨膜剥离器对骨折断端进行撬拨按压复位。在股骨大粗隆定点上方2 cm处做切口，长度约3～6 cm;钝性分离臀大肌，臀中肌、臀小肌;沿着大粗隆内侧壁钻入1根克氏针;确定克氏针位于股骨髓腔内后，行股骨近端扩髓，置入合适的PFNa主钉，通过C臂X线机调整主钉，确保之后放置的螺旋刀头在股骨颈中下1/3处;放置螺旋刀头，远端锁钉并安装尾帽后，冲洗缝合切口，完成手术。④术后两组均进行常规抗感染、补液、营养支持等治疗。两组的早期康复训练由医院一康复科团队负责。两组均进行6个月随访。

1.4 观察指标

①观察两组的各项相关指标，包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等。②采用髋关节Harris评分表[9]分别对两组患者术后的髋关节功能进行评分，包括活动度、疼痛等，共100分。其中≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。③观察两组的术后并发症，包括肢体缩短、感染、股骨头坏死、髋关节内翻等。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件对研究中所涉及的数据进行处理和分析，手术指标等计量资料以（x±s）表示，两组间差异用t检验，并发症等计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组的手术时间、术中出血量、骨折愈合時间均显著低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组髋关节恢复情况比较

观察组髋关节恢复优良率为90.00%，显著高于对照组的74.00%（P<0.05）。见表2。

2.3 两组并发症比较

观察组并发症发生率为4.00%，显著低于对照组的16.00%（P<0.05）。见表3。

3 讨论

老年人由于各项身体机能下降，骨质疏松较为严重，发生跌倒后常会出现骨折，尤其是股骨粗隆间骨折;如果其治疗不及时或不恰当，很容易引发髋内翻畸形，影响患者的正常活动[10]。股骨粗隆间骨折治疗分为保守治疗和手术治疗两种，其中股骨粗隆间骨折Evans Ⅳ型患者除三骨折块外，还合并有小粗隆骨折，骨折情况较为严重，临床上多选择手术治疗[11-12]。PFNa是目前临床上常用的一种微创治疗股骨粗隆间骨折的手术方式，对于四型复杂骨折，术中复位不良情况下，可能需要切开复位，由于其手术创伤较大，术后常存在多种并发症[13]。随着微创技术及理念的发展，附加前侧小切口PFNa逐渐应用于临床并取得了较好的治疗效果，这是由于股骨关节囊前部的供血动脉较少，前侧小切口可以降低对股骨头最重要血运动脉——选股动脉血管网的损害，清除股骨关节囊内的血肿，降低填塞效应的发生[14-15]。此外，研究显示，前侧小切口还可以提高复位质量、骨折愈合率，促进血运恢复[16]。

本研究结果显示，观察组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均优于对照组（P<0.05）。这与唐胜斌[17]的研究结果相似，其研究将100例老年股骨粗隆间骨折患者随机分研究组（50例，行小切口闭合复位PFNa治疗）和对照组（50例，行PFNa切开），结果发现研究组的手术时间、出血量等手术指标均优于对照组（P<0.05）。这提示股骨粗隆间骨折Evans Ⅳ型患者采用附加前侧小切口PFNa治疗的术中出血量更少、手术时间和骨折愈合时间更短。这是因为相比PFNa切开，附加前侧小切口PFNa不仅切口更小，还可以联合精准定位设备，有效避免对选股动脉血管网的损害，提高手术效率，降低出血量，同时还促进术后恢复。

PFNa是基于PFN（股骨近端髓内钉）而研发的新型髓内固定系统，主要依靠螺旋刀片实现抗旋转和支撑作用;相比其他刀片，螺旋刀片可以压紧松质骨，提升旋转刀片的锚合力，特别适用于骨质疏松老年患者，是一种操作简单且能快速促进髋关节功能恢复的手术方法[18-19]。前侧小切口PFNa治疗采用微创理念，选择供血动脉较少的股骨关节囊前部做切口，相比传统的PFNa切开的出血量更低，同时，有效避免对正常血运的破坏，有利于降低围术期创伤及并发症，促进骨折愈合[20-21]。本研究结果显示，观察组的髋关节恢复优良率显著高于对照组（P<0.05）;并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。这提示股骨粗隆间骨折Evans Ⅳ型患者采用附加前侧小切口PFNa治疗的髋关节恢复情况更好，并发症更少。究其原因是附加前侧小切口PFNa的手术时间更短、失血量更少;同时，闭合复位有效减少对软组织和骨折端血运的破坏，术后患肢消肿时间更短，有利于患者髋关节功能恢复，降低并发症[22-25]。

综上所述，股骨粗隆间骨折Evans Ⅳ型患者采用附加前侧小切口PFNa治疗的术中出血量更少，手术时间和愈合时间更短，髋关节恢复情况更好，并发症更少，更有利于患者术后恢复。

[参考文献]

[1]   金忠军，沈朝，刘贝妮，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片内固定与人工关节置换术在老年髋部骨折中的临床比较研究[J].创伤外科杂志，2020，22（2）：133-137.

[2]   栾斐宇，王文波.高龄股骨粗隆间骨折手术治疗进展[J].医学综述，2017，23（17）：3441-3444，3449.

[3]   杨震，邰鹏越.人工关节置换与内固定治疗骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折的对比探究[J].中国伤残医学，2017，25（2）：18-20.

[4]   林增平，钟继平，聂达荣.辅助小切口在不稳定型股骨粗隆间骨折内固定术中的应用[J].当代医学，2018，21（2）：4-7.

[5]   周杰，张鹏远，吴俊涛，等.PFNA与LISS-DF内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折临床效果比较[J].中国临床新医学，2017，10（8）：751-753.

[6]   张军，曹烈虎，陈晓，等.PFNA与InterTAN髓内钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折疗效的比较[J].中国骨伤，2017， 30（7）：597-601.

[7]   孙志璞，吴俊涛，赵遇辉.小切口股骨近端防旋髓内钉固定术和DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的临床比较研究[J].哈尔滨医药，2017，37（5）：409-410.

[8]   刘志华.老年股骨粗隆间骨折手术治疗的疗效[J].世界临床医学，2017，11（21）：58-59.

[9]   宋建康.髋关节置换术与骨折内固定术对老年股骨颈骨折患者的疗效及Harris评分的影响[J].中国医药科学，2017，7（17）：223-226.

[10]  邹华钊，刘钢.探析PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床效果[J].中国实用医药，2017，12（10）：24-26.

[11]  陈少坚，林臻，刘清平，等.股骨近端防旋髓内钉近端两种锁定方式治疗Evans-JensenⅣ/Ⅴ型股骨粗隆间骨折的效果[J].实用医学杂志，2019，35（19）：3027-3032.

[12]  张建国，吕欣.INTERTAN与PFNA治疗Evans-Jensen Ⅳ型股骨转子间骨折的有限元分析[J].创伤外科杂志，2019， 21（11）：816-820.

[13]  刘泽，窦勃，曹建国.InterTan与PFNA治疗老年股骨粗隆間骨折比较研究[J].河北医药，2020，42（22）：3417-3420.

[14]  韩晓军，张文治，陈祥云，等.空心钉辅助PFNA内固定治疗特殊类型股骨粗隆间骨折的疗效研究[J].医疗卫生装备，2021，42（3）：56-59，69.

[15]  石磊.比较InterTan钉与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗老年EvansⅣ型股骨粗隆间骨折的临床疗效[J].中国保健营养，2021，31（16）：64-65.

[16]  卢海燕，唐聪，范华强，等.前方小切口辅助复位空心钉内固定治疗Garden Ⅲ，Ⅳ型股骨颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，7（32）：48-50.

[17]  唐胜斌.股骨近端防旋髓内钉小切口治疗老年股骨粗隆间骨折的效果和安全性分析[J].实用老年医学，2019， 33（1）：49-52.

[18]  温子欢，徐新雨，张跃林，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折体位选择对术中出血量及骨折愈合时间的影响[J].中国老年学杂志，2021，41（8）：1649-1651.

[19]  邢攸军，胡英.PFNA和DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国现代医生，2018，56（14）：78-80.

[20]  张君哲，杜海山，马胡晶，等.Gamma3髓内钉在股骨粗隆间骨折手术治疗中的应用效果评价[J].中国现代医生，2020，58（33）：105-107.

[21]  王旭光，周景民，朱瑞达.小切口PFNA内固定配合补阳还五汤治疗股骨粗隆间骨折临床观察[J].实用中医药杂志，2021，37（1）：74-76.

[22]  桂松，邱陶.股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉内固定在股骨粗隆间骨折的临床研究[J].中国医药科学，2021，11（8）：213-216.

[23]  薛铭，尹菲，刘洪艳.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床研究[J].中国当代医药，2021，28（17）：82-85.

[24]  陈宣煌，郑锋，蔡涵华.机器人辅助下股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折研究[J].中国医药科学，2021，11（2）：198-201.

[25]  宋其合，张小舟，邱波.股骨近端防旋髓内钉内固定对股骨粗隆间骨折老年患者术后髋关节功能及生活质量的影响[J].中国当代医药，2021，28（4）：112-114.

（收稿日期：2021-09-01）