高清白光内镜和染色内镜对比鉴别炎症性肠病患者肠道异型增生的meta分析

曹涵钰

[摘要] 目的 探讨高清白光内镜、色素染色内镜和电子染色内镜对于炎症性肠病患者肠道黏膜异型增生和瘤样病变的检出效果。方法 检索 PubMed、Web of Science、Cochrane library、Embase、CNKI、万方、维普等数据库中的相关研究，检索时间设定为2010年1月至2021 年 1 月，查找所有长时间患病的炎症性肠病（IBD）患者的内镜筛查临床试验，严格按照纳入与排除标准进行筛选、数据提取和质量评估。并用STATA16版本软件进行meta 分析。 结果此研究纳入文献数量为10篇，包含1624例患者。meta 分析结果显示，色素染色内镜在异型增生病变检出率方面优于高清白光内镜（OR=2.01，95%CI：1.21～3.34，P<0.05），电子染色内镜与色素染色内镜相比无明显优势。 结论 色素染色内镜可考虑用于炎症性肠病患者的长期病变监测，电子染色内镜的有效性还有待进一步证实，仍需更多的随机对照研究。

[关键词] 炎症性肠病;染色内镜;高清白光内镜;meta分析

[中图分类号] R770.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）06-0092-07

[Abstract] Objective To investigate the effects of high-definition white light endoscopy， pigment staining endoscopy and electronic staining endoscopy on the detection of intestinal mucosal dysplasia and tumor-like lesions in patients with inflammatory bowel disease. Methods Related studies were searched in PubMed， Web of Science， Cochrane library， Embase， CNKI， Wanfang， CQVIP and other databases. The search time was from January 2010 to January 2021. All clinical trials of endoscopic screening for patients with chronic IBD were searched. Screening， data extraction and quality assessment were conducted strictly in accordance with the inclusion and exclusion criteria. Stata16 software was used for meta-analysis. Results This study included 10 articles with 1624 patients. Meta-analysis showed that pigment staining endoscopy was superior to high-definition white light endoscopy in detection rate of dysplasia lesions （OR=2.01，95%CI：1.21-3.34， P<0.05）， and electronic staining endoscopy had no significant advantages compared with pigment staining endoscopy. Conclusion Pigment staining endoscopy can be considered for long-term lesion monitoring in patients with inflammatory bowel disease. The effectiveness of electronic staining endoscopy needs further investigation， and more randomized controlled studies are still needed.

[Key words] Inflammatory bowel disease; Staining endoscopy; High-definition white light endoscopy; Meta-analysis

炎癥性肠病包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn's disease，CD），病因和发病机制至今未明。炎症性肠病患者患结直肠癌的风险增高，在亚洲的UC患者中，结直肠癌的风险为13.5%，而在一般人群中，这一比例为0.87%～1.80%[1]。UC患者病变发展为结肠癌的累计风险在10年、20年和40年分别为2.5%、7.6%、10.8%[2]。2015年SCENIC共识推荐染色内镜可作为炎症性肠病患者长期监测病变的方法[3]。然而不同内镜技术对于炎症性肠病的异型增生病变检出率在多数研究中仍有争议，为解决争议，本次纳入高质量的研究进一步分析。因而对随机对照研究中高清白光内镜、色素染色内镜和电子染色内镜对比鉴别炎症性肠病患者长期监测过程中的黏膜病变程度的研究结果进行meta分析，旨在明确不同内镜对炎症性肠病异型增生和肿瘤病变的检出效果，为炎症性肠病患者肠镜的检查选择提供一定指导意义，为临床提供循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1文献检索

计算机检索中文数据库知网、万方、维普、CBM，英文数据库PubMed、Cochrone library、Embase、Web of Science。检索时限为2010年1月至2021年1月。检索国内外有关消化道内镜对比鉴别炎症性肠病的病变情况的已发表且能获得全文的相关文献，检索策略根据不同数据库进行调整。设置中文检索词为高清内镜、染色内镜、炎症性肠病。设置英文检索词为Inflammatory Bowel Disease、Bowel Diseases、Inflammatory、Endoscopy、High-definition endoscopy、Chromoendoscopy。

1.2 文献纳入与排除

1.2.1 文献纳入标准  ①所检索文献已公开发表;②随机对照试验;③研究对象为长期患炎症性肠病的患者;④试验组为染色内镜，对照组为高清白光内镜。

1.2.2 文献排除标准  ①无法检索到全文;②综述、共识和述评类文献;③干预措施不符合纳入标准;④干预措施和结局不完整;⑤排除质量较差者。

1.3文献筛选和资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如有分歧，经讨论协商确定或参考第三方意见。资料提取内容包括纳入研究的基本信息、研究对象的基线特征、干预的内容、样本量、所关注的结局指标。在涉及含有多组研究的RCT时，提取与本研究相关的试验组与对照组。

1.4 納入研究的基本信息

纳入的10项研究是在世界不同地区进行，包含1624例患者。纳入的10篇文献均给出了试验组与对照组的基线数据，两组基线相似，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入研究的基本信息见表1。

1.5 文献质量评价

随机对照研究采用JADAD量表进行评分，经过评估“随机序列的产生”“随机化隐藏”“盲法”“撤退与退出”这4个部分，得出每部分的得分，总分4～7分视为高质量研究。本研究纳入文献评分为中等至较高。

1.6 统计学方法

统计分析采用STATA16版本软件，若各研究结果无统计学异质性，则采用固定效应模型进行meta分析，若各研究结果间存在统计学异质性，则分析临床异质性，根据可能原因划分亚组，采用随机效应模型分析。meta 分析的水准设为 α=0.05。meta分析的结果采用森林图表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况

围绕关键词展开检索，共获得30 129篇文献，剔除重复发表的文献14 349篇，阅读题目和摘要后剔除与本研究明显无关的文献14 243篇，初筛得到106篇文献。进一步查找和阅读全文，最终纳入的文献数量为10篇。文献筛选流程见图1。

2.2 meta分析结果

2.2.1 高清白光内镜和色素染色内镜的异型增生病变检出率分析 有3项研究对比了高清白光内镜和色素染色内镜的异型增生病变检出率，其中高清白光内镜组350例，染色内镜组352例。合并效应量后采用随机效应模型进行meta分析，结果显示染色内镜的病变检出率高于高清白光内镜（OR=2.01，95%CI：1.21～3.34，P<0.05）。见图2。

2.2.2 高清白光内镜和电子染色内镜的异型增生病变检出率分析  有3项研究对比了高清白光内镜和色素染色内镜的异型增生病变检出率，其中高清白光内镜组195例，I-Scan组129例，NBI组56例。合并效应量后采用随机效应模型进行meta分析，结果显示异质性较高（I2=0.87，P<0.10），高清白光内镜组与电子染色内镜组在病变检出率上比较，差异无统计学意义（OR=1.88，95%CI：0.14～11.32，P>0.05）。为寻求不同电子染色方法的异质性来源，分别对I-Scan染色内镜和NBI染色内镜进行亚组分析。结果显示，高清白光内镜组与I-Scan组在病变检出率上比较，差异无统计学意义（OR=2.65，95%CI：0.13～52.58，P>0.05）。见图3。

2.2.3 色素染色内镜和电子染色内镜的异型增生病变检出率分析  有4项研究对比了电子染色内镜和色素染色内镜的异型增生病变检出率，其中色素染色内镜组275例，I-Scan组152例，NBI组106例。合并效应量后采用随机效应模型进行meta分析，结果显示，色素染色内镜组与电子染色内镜组在病变检出率上比较，差异无统计学意义（OR=0.79，95%CI：0.52～1.21，P>0.05）。为寻求不同电子染色方法的异质性来源，分别对I-Scan染色内镜和NBI染色内镜进行了亚组分析。结果显示色素染色内镜组与NBI组在病变检出率上比较，差异无统计学意义（OR=0.92，95%CI：0.49～1.70，P>0.05），色素染色内镜组与I-Scan组在病变检出率上比较，差异无统计学意义（OR=0.69，95%CI：0.38～1.25，P>0.05）。见图4。

2.2.4 高清白光内镜和色素染色内镜的瘤样病变检出率分析  有3项研究对比了高清白光内镜和色素染色内镜的瘤样病变检出率，其中高清白光内镜组251例，色素染色内镜组242例。合并效应量后采用随机效应模型进行meta分析，结果显示，色素染色内镜组与高清白光内镜组在瘤样病变检出率上比较，差异无统计学意义（OR=1.56，95%CI：0.80～3.04， P>0.05）。见图5。

2.2.5 高清白光内镜和电子染色内镜的瘤样病变检出率分析  有三项研究对比了高清白光内镜和电子染色内镜的瘤样病变检出率，其中高清白光内镜组248例，I-Scan组90例，NBI组104例。合并效应量后采用随机效应模型进行meta分析，结果显示高清白光内镜组与电子染色内镜组在病变检出率上比较，差异无统计学意义（OR=0.78，95%CI：0.41～1.47， P>0.05）。为寻求不同电子染色方法的异质性来源，分别对I-Scan染色内镜、NBI染色内镜进行了亚组分析。结果显示高清白光内镜组与NBI组在病变检出率上比较，差异无统计学意义（OR=1.00，95%CI：0.45～2.24，P>0.05）。见图6。

2.2.6 色素染色内镜和电子染色内镜的瘤样病变检出率分析  有2篇研究对比了色素染色内镜和电子染色内镜的瘤样病变检出率，其中色素染色内镜组157例，NBI组90例，I-Scan组62例。合并效应量后采用随机效应模型进行meta分析，结果显示色素染色内镜组与电子染色内镜组在病变检出率上比较，差异无统计学意义（OR=0.72，95%CI：0.31～1.67，P>0.05）。见图7。

3 讨论

近十余年来，随着生活水平的提高和饮食结构的变化，炎症性肠病的就诊人数逐步增加，而其长期进展有癌变的风险。对左侧和广泛结肠炎患者及受累范围超过结肠1/3的CD患者，进行结肠镜的筛查和监测，有助于早期检测出异型增生或结肠癌，目的是降低结肠癌的发病率和死亡率[14]。内镜作为黏膜病变初步筛检的手段，技术水平也在不断提高，除了传统的高清白光内镜和色素染色内镜，电子染色内镜开始进入临床应用。本研究显示在异型增生检出率方面，色素染色内镜优于高清白光内镜，但相较于电子染色内镜，没有明显优势。在肿瘤病变检出率方面，高清白光内镜、色素染色内镜和电子染色内镜在检出病变的敏感性上效果相当。Brown等[15]研究显示，染色内镜相比于传统内镜技术提高了结肠和直肠的单瘤样病变检出率（OR=1.67，95%CI：1.29～2.15），在多个瘤样病变中检出率也增高（OR=2.55，95%CI：1.49～4.36）。

瘤样病变与非瘤样病变的鉴别对于患者的治療方案与预后评估至关重要，Nishiyama等[16]一项纳入了51例UC患者（61个病变）的研究显示，在染色内镜检测下，瘤样病变的腺管密集度高于非瘤样病变[（89%（17/19） vs. 60%（25/42）]，瘤样病变的腺管边缘不规整度也高于非瘤样病变[63%（12/19） vs. 33%（14/42）]。在内镜下初步鉴别病变性质时可着重观察这两个方面，同时也可提高选择病变组织活检的准确度。

异型增生是瘤样病变的早期改变，染色内镜相较于高清白光内镜，异型增生检出率高出12%[17]。一项多中心，前瞻性队列研究表明染色内镜联合靶组织活检可有效检出炎症性肠病相关的异型增生，且操作者的经验对结果无明显影响[18]。Sugimoto等[19]研究发现，根据SCENIC共识对高级别异型增生进行形态学分类，48.7%病变形态为平坦型，30.8%病变形态为凹陷型，在白光内镜下观察容易被忽略。靛胭脂染料可聚集在病变黏膜皱襞的沟纹间，形态异常的黏膜与正常黏膜形成鲜明对比。美蓝也可与异型增生细胞分泌的黏液紧密结合，显示出病变部位的凹陷程度，皱襞形态。因而染色内镜对这两类病变的检出更有优势。且所有平坦型和凹陷型病变黏膜都增红，推测电子染色内镜相较于白光内镜也有利于这两类高级别异型增生形态的检出。Subramanian等[20]研究也显示，染色内镜相较于白光内镜，平坦型异型增生病变的检出率增加了27%。使用美蓝作为染色内镜染料也有潜在风险，其可被异型增生细胞吸收造成DNA破坏，但使用此染料对DNA的长期影响还没有相关研究。

IBD患者肠道黏膜低级别异型增生在1年内进展为高级别异型增生或结肠癌的比率为10.9%，2年内为13.6%[17]。内镜下难以观察到的低级别异型增生进展为结肠癌的风险高达22%[21]。Coelho-Prabhu等[22]研究显示，染色内镜对于低级别异型增生的检出率为6%，而高清白光内镜的检出率为1.6%。提示染色内镜可作为监测IBD患者肠道黏膜低级别异型增生的手段。

本研究中电子染色内镜在炎症性肠病病变检出的敏感性和准确性方面未显示出优势，但电子染色内镜在观察黏膜微血管上有其独特的优势，Hiyama等[23]学者提出用NBI能清晰监测到派尔集合淋巴结的微绒毛和微血管改变，从而为疾病进展提供线索。早期异型增生和瘤样病变的检出对于避免炎症性肠病进展到结直肠癌至关重要，然而连续组织活检还是内镜指导下的目标组织活检还有待进一步研究。

本研究也有局限性，研究人群包括欧洲人群和亚洲人群，没有分析种族差异可能导致病情进展不一致的偏倚，无法准确得出所分析染色技术的监测效果。结果分析指标为黏膜异型增生和肿瘤病变检出率，不同文章的病变分级标准不一致，由于纳入文献数量较少，难以在结果指标上达成一致。通过汇集来自个别小型研究的数据，可能会放大选择偏倚。染色内镜技术本身依赖于操作者，部分纳入文献对于操作者的信息提供不全，目前尚未研究染色内镜检测到的异型增生病变的观察者间变异性。

临床上肠镜检查的选择仍需要根据临床经验，期待开展更多的多中心、大样本的随机双盲对照试验进一步评估不同内镜的有效性，为临床提供指导。

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（收稿日期：2021-07-01）