高频超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉对肱骨髁间粉碎性骨折患者麻醉阻滞效果的影响

焦 川

郑州市骨科医院麻醉科，河南 郑州 450000

臂丛神经阻滞麻醉是上肢骨手术常用麻醉方案，随着超声技术的发展，臂丛神经阻滞麻醉成功率有所保障，对增强手术安全性有一定作用。但神经阻滞麻醉局限性在于存在不完全阻滞的风险，若阻滞不完全需加用镇痛药物，带来诸多不便。有研究证实，高频超声（HFUS）引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉通过加强尺神经、正中神经麻醉效果，达到提高阻滞成功率的作用［1］。本研究旨在分析HFUS引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉在手术中的价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州市骨科医院2018年9月—2020年8月收治的63例肱骨髁间粉碎性骨折患者作为研究对象，其中31例采用HFUS引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉为对照组，32例采用HFUS引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉为观察组。对照组男19例，女12例；年龄25～47岁，平均年龄（35.94±5.18）岁；体质量49～71 kg，平均体质量（59.92±5.07）kg。观察组男18例，女14例；年龄24～49岁，平均年龄（36.33±5.25）岁；体质量48～73 kg，平均质量（60.29±5.16）kg。两组患者基线资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：均经X线检查确诊为肱骨髁间粉碎性骨折。年龄＞18岁。ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。患者知情本研究并签署同意书。（2）排除标准：麻醉药物过敏史。穿刺位置皮肤缺损或感染。患肢感觉异常或神经损伤。

1.3 方法

患者进入手术室后常规进行生命体征监测。给予2 mg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，10 mg/2 mL），取平卧位，头向对侧偏。（1）对照组采用便携式超声系统扫描肌间沟臂丛神经，于前斜角肌外下方寻找低回声目标神经干，移动探头将其超声图像置于靠中间处，选择7号注射器连接延长管，由超声探头外侧端穿刺，通过平面内技术及超声辅助调整进针深度、角度，自臂丛后外侧贴近臂丛神经，确认回抽无血注入局麻药，退针至皮下，调整角度进针至臂丛上方并与臂丛神经贴近，注入局麻药，确保药物包绕目标神经扩散。局麻药总量为30 mL，每次注入约一半。（2）观察组肌间沟臂丛神经阻滞麻醉操作与对照组一致，局麻药总量为15 mL，操作完成后进行腋路臂丛神经阻滞麻醉。外展患肢，超声探头置于腋窝部并横跨腋动脉，加压护改变腋静脉形状，辨别正中神经、桡神经、尺神经、腋静脉及腋动脉，探头外侧进针，向后阻滞尺神经、正中神经及桡神经，局麻药为5 mL/次。两组患者局麻药均选择罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20140763，100 mg/10 mL），总量均为30 mL。

1.4 观察指标

（1）比较两组患者痛觉阻滞效果。麻醉后30 min采用针刺法检测尺神经、正中神经、肌皮神经麻醉阻滞情况，分为完全阻滞、部分阻滞、未阻滞三种情况。（2）比较两组患者运动阻滞效果。麻醉后15 min及30 min检测运动阻滞情况，通过改良Bromage评分进行评估，共分为5级。5级：手指不能活动。4级：难以屈腕。3级：难以屈肘。2级：难以抬起上肢。1级：上肢感觉沉重。若未阻滞则为0级。（3）麻醉效果。优：患者未感到疼痛，无需镇痛药。良：术中疼痛感觉轻微，镇痛药用量较少（布托啡诺1 mg以下、咪达唑仑5 mg以下）。中：疼痛感明显，需镇痛药辅助手术（布托啡诺1～2 mg、咪达唑仑5 mg以下）；差：疼痛难以忍受，需改为全麻手术。统计麻醉效果优良率。（4）统计不良反应发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。多个样本比较采用RIDIT检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者痛觉阻滞效果情况

观察组尺神经、正中神经痛觉阻滞效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者痛觉阻滞效果情况 例（%）

2.2 两组患者运动阻滞效果情况

麻醉后15 min、30 min观察组运动阻滞效果均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。观察组麻醉效果优良率（96.88%）较对照组（74.19%）高，差异有统计学意义（χ2=4.893、P=0.027＜0.05）。两组均未见明显不良反应。

表2 两组患者运动阻滞效果情况 例（%）

3 讨论

肱骨髁间粉碎性骨折临床较常见，主要通过手术干预为主，而由于伴有剧烈疼痛，手术麻醉效果对手术顺利实施影响重大。随着近年来超声技术的不断进展，臂丛神经阻滞麻醉成功率明显提高，但其局限性在于对上臂前内侧及尺神经存在不完全阻滞风险，其中尤以腋路臂丛神经表现明显，导致镇痛、镇静效果欠佳，术中需增加药物镇痛，甚至导致麻醉失败改为全麻。通过腋路臂丛神经阻滞麻醉与肌间沟麻醉联合使用有助于降低不完全阻滞风险，弥补单一入路神经阻滞的不足［2］。

HFUS可为臂丛神经麻醉提供良好定位指征，有助于提高臂丛神经阻滞麻醉成功率［3］。臂丛神经横断面为类圆形或圆形低回声，通过HFUS技术可使麻醉医师观察臂丛神经及周围结构，实时指导目标神经穿刺，并可观察局麻药扩散范围，确保均匀扩散至目标神经。有研究表明，超声引导下臂丛神经阻滞麻醉可减少局麻药用量［4］。本研究中观察组麻醉效果、痛觉阻滞效果、运动阻滞效果均优于对照组，证实HFUS引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉可提高麻醉效果，改善麻醉阻滞情况。注射麻醉药时穿刺针应尽量与神经干贴近，通过超声图像观察局麻药扩散情况而实时调整针刺角度，可使局麻药以肌间沟臂丛神经为中心进行扩散。桡神经、正中神经、尺神经进行阻滞时超声探头需尽量靠近腋窝近端，穿刺针位于目标神经束与腋动脉之间，便于注药时观察药物扩散情况。另外，本研究中两组患者均未见明显不良反应，提示HFUS引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉具有较高安全性。

综上所述，HFUS引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉应用于肱骨髁间粉碎性骨折患者临床手术，可确保麻醉效果，提高痛觉、运动阻滞力度，安全性高。