钆塞酸二钠技术鉴别原发性肝癌与肝硬化结节的价值

陈雄钊，滕录霞，温建红，黄金爱，刘建雄

（1.鹤山市人民医院放射科；2.鹤山市人民医院神经外科；3.鹤山市人民医院肝胆外科，广东江门 529700）

原发性肝癌为肝脏系统恶性肿瘤，是我国肿瘤致死病因中的重要组成[1]。临床对于原发性肝癌的发病机制尚在研究，目前发现原发性肝癌的发病机制可能与家族史、肝硬化发展、肝纤维化进展、长期饮酒及长期使用富含黄曲霉素的食物等不良生活习惯有关。原发性肝癌早期无特异性症状，疾病隐匿但进展迅速，发现时多为中晚期，因此多强调早发现、早干预。肝硬化即肝组织出现结节样增生，肝硬化与原发性肝癌已被证实存在密切关系[2]，肝硬化结节是指由多个再生结节引发的肝脏结构被破坏[3]。由于肝硬化结节早期再生结节不均匀且肝脏病变较轻，易与原发性肝癌混淆。准确鉴别肝硬化结节与原发性肝癌直接影响后续治疗效果及预后质量，因此临床对更为快速、准确的影像学检查手段的需求愈发强烈。钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）为新型磁共振成像（MRI）造影剂[4]，本研究对Gd-EOB-DTPA技术鉴别原发性肝癌与肝硬化结节的价值进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月鹤山市人民医院收治的83例肝硬化结节患者为研究对象进行回顾性分析，其中男性45例，女性38例；年龄36～70岁，平均年龄（55.91±5.47）岁。本研究经鹤山市人民医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》[5]中肝硬化结节的诊断标准，且均经病理学检查证实为肝硬化结节或原发性肝癌；②无影像学检查禁忌证。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并心、脑、肾等重要器官功能障碍。

1.2 检查方法 所有患者均于入院1周内行Gd-EOB-DTPA及增强电子计算机断层扫描（CT）检查。①Gd-EOB-DTPA检查：采用MRI扫描仪（GE Medical Systems，型号：3.0型）对83例患者上腹部行MRI扫描，造影剂为Gd-EOBDTPA（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20193162，规格：10 mL∶1.8143 g）。患者均于术前8 h禁食、禁水，扫描体位为仰卧位。扫描范围是膈顶至肾下极。T1加权成像（WI）的扫描参数：重复时间（TR）240 ms，回波时间（TE）2.31 ms，层厚6.0 mm；快速自旋回波序列（FSE）T2WI的扫描参数：TR 2 000 ms，TE 78 ms，层厚6.0 mm；快速三维容积式插入法屏气检查（3D-VIBE）序列的扫描参数：TR 120 ms，TE 2.41 ms，层厚3.0 mm。平扫结束后于患者外周静脉注射造影剂，剂量0.1 mL/kg，注射速率2 mL/s，获取动脉期（注射后20 s）、门脉期（注射后50 s）、平衡期（注射后120 s）图像。注射结束后使用20 mL生理盐水冲管，造影剂注射20 min后患者憋气行3D-VIBE全肝动态扫描，连续扫描6期，单期扫描时间8 s，获取肝胆特异期图像。②增强CT检查：采用64排螺旋CT扫描仪（GE Medical Systems，型号：LLC）对83例患者行增强CT检查，患者均于检查前8 h禁食、禁水，扫描前15 min饮用适量温水以充盈胃肠道，扫描体位为仰卧位。扫描参数：管电流300 mA，管电压120 kV，层厚6.0 mm，螺距3.0 mm。平扫结束后静脉注射碘海醇（扬子江药业集团有限公司，国药准字H10970324，规格：50 mL/9 g），剂量60 mL，注射速率4 mL/s，获取动脉期（注射后20 s）、门脉期（注射后50 s）、平衡期（注射后120 s）图像。图像由2名工作经验≥8年的影像科医生在未知晓病理检查结果的前提下共同阅片。③原发性肝癌增强CT检查诊断标准：动脉期信号强化，门脉期消退，平衡期低信号，平扫可见结节灶。④原发性肝癌增强MRI诊断标准：T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，肝胆特异期信号减弱，平衡期低信号[6]。⑤肝硬化结节增强CT检查诊断标准：图像可见圆形再生结节，平扫可见低密度病灶，病灶边界清晰；动脉可见多发结节，病灶高密度。⑥肝硬化结节增强MRI诊断标准：T1WI为均匀高信号，T2WI低信号，动脉期无明显增强信号[7]。

1.3 观察指标 ①分析Gd-EOB-DTPA增强MRI及增强CT检查结果。②分析增强CT、Gd-EOBDTPA增强MRI及联合检查对原发性肝癌诊断的价值。计算灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值：灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）；特异度=真阴性人数/（真阴性例数+假阳性例数））；准确率=（真阳性例数+真阴性例数）/合计例数；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）；阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验或连续校正χ2检验；一致性分析采用Kappa检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 增强MRI及增强CT检查结果分析 病理检查结果显示，83例患者中原发性肝癌32例，肝硬化结节51例；CT检查结果显示，83例患者中原发性肝癌25例，肝硬化结节58例；Gd-EOB-DTPA增强MRI检查结果显示，83例患者中原发性肝癌29例，肝硬化结节54例。典型图像见图1。

图1 原发性肝癌及肝硬化结节患者MRI及增强CT扫描图像

2.2 增强CT诊断原发性肝癌的价值分析 经一致性分析证实，增强CT检查诊断原发性肝癌的灵敏度为0.688，特异度为0.941，准确率为0.843，阳性预测值为0.880，阴性预测值为0.828，Kappa=0.655，见表1。

表1 增强CT诊断原发性肝癌的价值分析

2.3 增强MRI诊断原发性肝癌的价值分析 经一致性分析证实，Gd-EOB-DTPA诊断原发性肝癌的灵敏度为0.844，特异度为0.961，准确率为0.916，阳性预测值为0.931，阴性预测值为0.907，Kappa=0.819，见表2。

表2 增强MRI诊断原发性肝癌的价值分析

2.4 增强CT检查与增强MRI联合诊断原发性肝癌的价值分析 经一致性分析证实，增强CT检查与增强MRI联合诊断原发性肝癌的灵敏度为0.906，特异度为0.961，准确率为0.940，阳性预测值为0.935，阴性预测值为0.942，Kappa=0.872，见表3。

表3 增强CT检查与增强MRI联合诊断原发性肝癌的价值分析

3 讨论

原发性肝癌起病隐匿，症状、体征出现时多为中晚期，致使多数患者错过手术治疗的最佳时机。临床多认为原发性肝癌与肝硬化结节等因素有关，毛思月等[8]对原发性肝癌及肝硬化结节的病理基础、MRI诊断及鉴别、肝硬化结节的多种癌变过程加以研究，发现肝硬化癌变过程复杂，肝硬化结节可能为该演变过程的环节之一。肝硬化再生结节发生后，周边肝组织逐渐出现不典型增生并进展为增生不良结节，增生进展至一定程度则可能发生肝癌，因此对于肝硬化背景下原发性肝癌与肝硬化结节的区分较为困难。目前临床检查原发性肝癌多使用CT检查或MRI扫描，但由于部分病灶早期血供变化不明显而导致分辨较为困难。

本研究病理检查结果显示，83例患者中原发性肝癌32例，肝硬化结节51例；增强CT检查结果显示，83例患者中原发性肝癌25例，肝硬化结节58例；Gd-EOB-DTPA增强MRI检查结果显示，83例患者中原发性肝癌29例，肝硬化结节54例。这提示增强CT检查、增强MRI均可用于原发性肝癌的诊断，但增强MRI对原发性肝癌检出率更高。随肝硬化结节的病情进展及增生结缔组织的不断增殖，正常肝组织结构被逐渐替代，肝硬化结节的血供系统异常，但病灶无强化表现而导致CT平扫检查并不能发现异常，或是虽可能有单独强回声结节出现，但无法通过CT检查判断出是否为肿瘤组织。同时，肝硬化所致的肝脏结构异常也使得CT平扫检查无法有效鉴别肝硬化结节与原发性肝癌，进而造成了误诊、漏诊。因此临床多采用增强CT检查以鉴别肝硬化结节与原发性肝癌，即通过检查肝动脉供血情况进行鉴别。然而，此方法虽较CT检查有一定改善，但同样由于原发性肝癌早期肝动脉供血病变不明显而导致延误诊治。Gd-EOB-DTPA为新型钆类MRI增强造影剂[9]，通过静脉注射进体内后可在较短时间内被肝细胞吸收，既有着常规MRI造影剂的动态增强效果，还可从组织学角度对肝癌组织加以快速、有针对性的反应。良性肝硬化结节中正常肝组织较多，可有效吸收Gd-EOB-DTPA造影剂，因此肝硬化结节患者的MRI信号与正常肝细胞一致，但原发性肝癌患者因结节发生癌变，正常肝细胞较少或消失而在MRI成像时呈低信号，因此诊断率较高。

本研究一致性分析显示，Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断原发性肝癌的灵敏度、准确率及Kappa值均高于增强CT检查。与曹怡等[10]研究一致。另外本次研究还发现增强CT检查与增强MRI检查联合诊断原发性肝癌的灵敏度为0.906，特异度为0.961，准确率为0.940，阳性预测值为0.935，阴性预测值为0.942，Kappa=0.872，诊断灵敏度、准确率及Kappa值均高于增强CT检查、增强MRI检查单独诊断。因此可使用增强CT检查联合增强MRI检查诊断原发性肝癌，对辅助原发性肝癌的诊断具有重要意义。

综上所述，Gd-EOB-DTPA增强MRI用于原发性肝癌检查的诊断灵敏度较高，且增强CT检查联合Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断价值更高，值得临床应用。