超声造影用于乳腺癌预后判断的价值研究

黄振秀，陈 旭

（1.万宁市人民医院超声科；2.万宁市人民医院神经内科，海南万宁 571500）

乳腺癌是妇科常见恶性肿瘤，全球肿瘤流行病统计数据调查结果显示，乳腺癌患病人数超过210万，国内大规模流行病学调查也发现，乳腺癌发生率有上升趋势[1-2]。乳腺癌恶性程度高，早期缺乏特异性症状，导致病死率高，预后较差。影像学检查是乳腺癌早期筛查和诊断的重要工具，其中超声造影（CEUS）作为一种血池造影成像技术，能有效评估患者微血管分布情况，已被逐渐用于乳腺癌的诊断[3]。既往也已有关于其在判断乳腺癌患者预后价值中的研究[4-5]，但临床认识尚未统一。本研究探讨CEUS相关指标与乳腺癌患者预后的关系，为临床提供参考，现将结果介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年6月万宁市人民医院收治的50例乳腺癌患者为研究对象进行回顾性分析，根据不同预后将其分为预后不良组（8例，死亡）和预后良好组（42例，存活）。预后不良组患者年龄24～64岁，平均年龄（46.71±13.38）岁；体质量指数（BMI）18.00～25.00 kg/m2，平均 BMI（20.93±2.24）kg/m2；婚姻状态：已婚4例，离异3例，未婚1例。预后良好组患者年龄22～65岁，平均年龄（44.89±12.60）岁；BMI 17.50～25.50 kg/m2，平均 BMI（20.75±2.18）kg/m2；婚姻状态：已婚28例，离异10例，未婚4例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经万宁市人民医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》[6]中乳腺癌的诊断标准，均经病理标本活检确诊；②均接受CEUS检查；③均在万宁市人民医院接受诊治；④年龄≥18岁。排除标准：①妊娠哺乳期患者；②合并其他恶性肿瘤者；③临床资料缺失者；④合并有乳腺炎、乳腺纤维腺瘤及乳腺平滑肌瘤者。

1.2 检查方法 检查时患者取仰卧位，暴露腋窝和双侧乳房，采用飞利浦彩色超声诊断仪（东软飞利浦医疗设备系统有限责任公司，国食药监械准字2012第3231593号，型号：G4 XMAtrix iU22）进行常规二维超声检查，记录病变部位、直径、病灶个数及回声情况。选择血流最丰富和最大病灶处为扫描切面，经肘静脉快速推注Sonovue造影剂（Bracco公司）4.8 mL。扫描时嘱患者避免深呼吸，以病灶中心和边缘血流显像最丰富处为感兴趣区（ROI），记录达峰时间（TTP）、峰值强度（PI）及曲线上升斜率（WIS）。

1.3 观察指标 ①收集并比较两组患者临床特征指标，包括肿瘤直径、病理分型、肿瘤分期、分化程度及临床分子分型。②分析影响乳腺癌患者预后的相关因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，两两比较行t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；影响因素采用多因素Logistic分析，采用受试者工作曲线（ROC）分析预测模型的判断价值，以曲线下面积（AUC）表示预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响乳腺癌患者预后单因素分析 50例患者随访12个月，死亡8例，死亡率为16.00%，记为预后不良组，42例存活患者记为预后良好组。两组患者肿瘤分期构成比、分化程度构成比、TTP值、PI值、WIS值、“蟹足”征者占比、病灶内部回声不均匀者占比及病灶形状不规则占比比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者肿瘤直径大小、病理分型构成比、临床分子分型构成比比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 影响乳腺癌患者预后单因素分析

2.2 影响乳腺癌患者预后多因素Logistic分析 对两组比较差异有统计学意义的相关因素赋值，见表2。将上述因素纳入多因素Logistic分析模型，结果显示，肿瘤分期晚、分化程度低、TTP及PI值大是判断患者预后的独立因素（P＜0.05），其中，TTP是乳腺癌患者不良预后的保护因素（P＜0.05），见表3。

表2 影响乳腺癌患者预后相关因素赋值

表3 影响乳腺癌患者预后多因素Logistic分析

2.3 预测模型判断乳腺癌预后的价值 根据多因素Logistic分析结果建立预测模型：Y1=0.776X1+1.183X2，Y2=0.776X1+1.183X2-0.327X6+1.021X7。根据表2赋值情况计算模型结果，并以患者生存状态为状态变量，绘制ROC曲线，分析两个模型判断乳腺癌预后的价值。结果显示，预测模型Y2判断预后的AUC值显著高于模型Y1的AUC值，见表4、图1。

表4 预测模型判断乳腺癌预后的价值

图1 两个预测模型判断乳腺癌预后的ROC曲线

3 讨论

调查显示，乳腺癌2年生存率为46.9%～95.0%，预后差异较大[7-9]。长期以来，乳腺癌预后备受临床关注。在乳腺癌发生发展过程中，血管生成生长至关重要。随着肿瘤新生血管的生长，血管网密度逐渐增加，病灶营养供给也日益丰富，使病灶体积扩大。既往研究也多采用微血管密度评估病情和预后[10-11]。CEUS为近年来用于临床的功能显像技术，通过观察造影剂于肿瘤血管内的分布评估瘤体微血管病变状态和血流动力学水平，为临床诊断和预后判断提供依据。王志民等[12]还认为，与常规超声和CT造影比较，CEUS造影剂不会弥散至组织间隙，能直观清晰地显示肿瘤微血管形态分布，获得功能信息。本研究采用CEUS对病灶进行检查，结果显示，TTP、PI是判断患者预后的独立影响因子。随着肿瘤病情进展，血管生成因子合成不断增加，血管内皮细胞分裂增殖，使PI水平升高。赵艳等[13]研究显示，PI对判断预后的敏感度更高。

TTP即造影剂推注后ROI内增强强度达到最大时所需时间，因新生血管空间分布不均，随着肿瘤进展，新生血管易相互交错形成动静脉瘘，进而使灌注速度加快，灌注量增加，TTP缩短[14-15]。因而，监测TTP有助于评估肿瘤病情，进而为预后判断提供依据。但临床也有研究认为，TTP、PI等可能受患者心率、血管弹性、造影剂剂量及注射速率等因素影响，且可在良、恶性肿瘤中存在重叠，难以作为独立指标判断预后[16-17]，这与本研究结果不符，可能与样本量差异有关。此外，有研究认为，“蟹足”征有助于乳腺癌的诊断[18]，乳腺癌癌灶内新生血管走形迂曲，静脉回流受阻，使肿瘤病灶处于高灌注状态，CEUS下表现为“蟹足”样改变。但本研究发现“蟹足”征并非独立危险因素，一方面可能因“蟹足”征还出现在乳腺炎性改变中，另一方面本研究对“蟹足”征采用二分类法赋值，使得“蟹足”征不能有效评估乳腺癌病情，而降低其对预后的预测效能。

本研究多因素Logistic分析发现，肿瘤分期和分化程度也是判断预后的独立因素，这与既往报道一致[19-20]。本研究根据多因素分析结果建立预测模型，并对比两模型判断预后的准确性，结果显示，模型Y2较模型Y1具有更高的AUC值，提示将CEUS定量指标用于建立预测模型能显著提高乳腺癌不良预后患者的早期检出率，这对于指导临床进行早期干预，改善患者预后具有重要意义。

综上，CEUS定量指标与患者预后密切相关，以此建立预测模型有助于提高判断预后的准确性。