持续气道正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并肺动脉高压的疗效研究

黄轶辉，吕 群

（杭州师范大学附属医院呼吸内科，浙江杭州 310015）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）主要表现为在夜间睡眠过程中反复出现上气道塌陷、气道部分或全部阻塞而导致气流减少10 s以上[1]，白天通常表现为嗜睡、精神萎靡、目光呆滞。OSAHS常导致反复的低氧、二氧化碳潴留，进而引起中枢神经系统及内分泌系统失调、血流动力学变化和微循环功能失常[2]。近年来的研究也证实，OSAHS与低氧性肺动脉高压（hypoxic pulmonary hypertension，HPH）关系密切，OSAHS所致的肺动脉高压可能是由于毛细血管因素的综合作用，包括肺小动脉重构、对缺氧的高反应性[3]。经鼻持续正压通气（CPAP）在OSAHS患者的治疗过程中得到广泛的认可。本研究探讨CPAP治疗OSAHS合并肺动脉高压患者的疗效，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2021年6月杭州师范大学附属医院收治的50例OSAHS合并肺动脉高压患者为研究对象进行回顾性分析，按照不同诊疗方法分为对照组和试验组，各25例。对照组患者中男性13例，女性12例；年龄48～75岁，平均年龄（59.62±3.26）岁；打鼾史2～8年，平均（4.08±0.47）年。试验组患者中男性14例，女性11例；年龄46～78岁，平均年龄（59.93±3.58）岁；打鼾史2～9年，平均（4.12±0.58）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经杭州师范大学附属医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》[4]中OSAHS的诊断标准；②符合《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》[5]中肺动脉高压的诊断标准；③年龄≥18岁；④既往体健，无手术外伤史；⑤既往无CPAP治疗史。排除标准：①有慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、高血压等疾病；②因其他疾病导致肺动脉高压者；③合并全身重要脏器严重疾病病情危重，生命体征不平稳，临床预计生存期＜15 d者；④有精神科疾病，对本次研究依从性差者。

1.2 治疗方法 对照组患者采用肺动脉高压的靶向药物治疗，口服安立生坦片（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20193116，规格：5 mg/片），5 mg/次，1次/d。试验组患者在应用靶向药物治疗的基础上加用CPAP治疗，呼吸频率调节范围为5～30次/min，加压范围限制在4～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每夜在患者入睡时采用持续正压通气进行治疗，每次治疗＞4 h。两组患者均治疗3个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗前后肺动脉压（PAP）。分别在治疗前后测定两组患者PAP，经胸超声心动图检测患者三尖瓣最大反流速度（VTR），根据下腔静脉内径及其吸气末塌陷程度估测右房压，伯努利方程（Bernoulli）计算PAP，PAP=4×V2TR+右房压[6]。②比较两组患者呼吸暂停低通气指数（AHI）、夜间缺氧时间和夜间最低血氧饱和度（SaO2）。分别于治疗前后监测两组患者的AHI、夜间缺氧时间、夜间最低SaO2情况。采用睡眠呼吸仪（美国伟康公司，型号：ALICE 5 32）监测AHI和夜间缺氧时间，AHI=平均每小时睡眠中的呼吸暂停次数+低通气次数，监测6 h以上，连续监测3晚，取平均值，由有经验的睡眠室技术员分析，并由专业医师审核；通过夜间呼吸暂停总时间监测患者夜间缺氧时间；通过手指脉搏血氧仪监测患者夜间最低SaO2情况，连续监测3晚，取平均值。③比较两组患者Berlin评分。分别于治疗前后对两组患者进行Berlin睡眠质量评估问卷评分[7]。Berlin睡眠质量评估问卷，每项阳性计1分，≥2分提示患有OSAHS。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PAP比较 治疗后两组患者PAP低于治疗前，且试验组显著低于对照组，差异有计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后PAP比较（mmHg，）

表1 两组患者治疗前后PAP比较（mmHg，）

注：与同组治疗前比较，P*＜0.05。PAP：肺动脉压。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 PAP治疗前 治疗后试验组 25 34.41±3.86 26.08±6.61*对照组 25 33.20±4.87 30.29±4.89*t值 0.978 -2.564 P值 0.333 0.014

2.2 两组患者呼吸暂停低通气指数、夜间缺氧时间和夜间最低SaO2比较 治疗后两组患者呼吸暂停指数低于治疗前，夜间缺氧时间短于治疗前，最低SaO2高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，试验组患者呼吸暂停指数低于对照组，夜间缺氧时间短于对照组，最低SaO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者呼吸暂停低通气指数、夜间缺氧时间和夜间最低SaO2比较（）

表2 两组患者呼吸暂停低通气指数、夜间缺氧时间和夜间最低SaO2比较（）

注：与同组治疗前比较，P*＜0.05。SaO2：血氧饱和度。

组别 例数呼吸暂停指数(次/h) 夜间缺氧时间(s) 最低SaO2(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 25 11.64±1.71 6.68±0.96* 56.11±14.42 23.74±4.58* 59.83±5.71 88.55±6.59*对照组 25 12.23±2.90 10.39±1.44* 62.67±15.48 39.22±6.03* 62.08±5.52 71.79±11.17*t值 -0.869 -10.708 -1.551 -10.217 -1.419 6.460 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者Berlin评分比较 治疗后两组患者Berlin评分显著低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者Berlin评分比较[例(%)]

3 讨论

在慢性睡眠呼吸系统疾病中，OSAHS在临床上的发病尤为多见。患者发病过程中会反复发生间断的低氧血症和睡眠结构紊乱，从而导致多器官系统的损害，其中以心血管和脑血管病变尤为明显。CPAP已被证实是一种治疗OSAHS的有效手段，能够明显改善患者低氧血症、高碳酸血症及睡眠通气障碍，从而有效控制合并肺动脉高压患者的血压情况。

目前，已经有很多方式应用于针对OSAHS的治疗，主要有改善生活方式、药物治疗、口腔矫正器、CPAP和手术疗法等[8-10]。然而，在一般情况下，矫正器的疗效不如CPAP，并且一些严重并发症的发生率及疾病复发率在外科手术后更高[11-12]，因此CPAP是目前对中重度OSAHS或合并并发症患者的首选治疗方法。OSAHS中常会伴随肺动脉高压的发生，常规的靶向药物治疗往往不能有效控制肺动脉压[13-14]，需要联合CPAP进行治疗[15]。研究表明，对于OSAHS并发肺动脉高压的病人进行为期2周的CPAP治疗，可有效控制血压，但普通的氧疗方式对血压并无明显影响[16]。本研究结果显示，CPAP治疗后，患者的PAP显著低于治疗前，且相应的AHI、夜间缺氧时间和最低SaO2均有显著改善。CPAP的治疗机制通常有以下几种：可对上呼吸道进行一定的正压支持，有助于支撑咽鳄部软组织，缓解患者上呼吸道在睡眠时塌陷状况，从而有效提高肺部功能残气量，并提高了其顺应性，最后使肺泡通气量增加[17]；CPAP可增加迷走神经的敏感性，使胸壁更容易感受到气道压力，从而出现反馈，保持上气道处于理想的开放状态[18-19]；患者在给予CPAP治疗后，其神经系统及化学感受器对低氧血症和高碳酸血症的敏感性明显增加，并且上气道肌肉张力增加，组织的水肿缓解[20-21]。通过上述途径，夜间低氧血症在CPAP治疗后得到了极大的改善，睡眠紊乱及微觉醒次数也得到明显纠正，从而使过度兴奋的交感神经系统受到抑制，进一步促进血管平滑肌舒张，在外周阻力的作用下，降低血中去甲肾上腺素的浓度来减缓心率，继而在舒张期主动脉内存留的血液发生减少，舒张压降低，降低血中醛固酮浓度，减轻水钠潴留，减少血容量。

综上所述，CPAP结合药物治疗可以较好缓解OSAHS合并肺动脉高压患者的症状，长期、规范的CPAP疗法则对OSAHS效果显著，并值得推荐和研究。同时在针对OSAHS方面，需要结合患者的实际病情情况进行细致的分层管理，在肺动脉高压方面，未来需要探究靶点更加明确、不良反应更小、治疗效果更加显著的靶向药物。本研究结果为此类疾病的治疗及患者的预后、疾病负担的减轻提供重要参考依据，且为今后更加深入的研究打下了坚实的基础。