输尿管软镜下钬激光碎石术后尿路感染的相关因素研究

田 涛，丁 康，熊 林

（饶平康民医院泌尿外科，广东潮州 515700）

上尿路结石包括肾、输尿管结石，若不及时治疗发病率较高，可引起输尿管开口以上部位梗阻，对肾脏造成危害[1]。以往治疗上尿路结石通常采用开放式输尿管切开操作，但对患者损伤较大、手术后易发生感染且康复周期较长[2]。近年输尿管软镜下钬激光碎石术已被广泛用于上尿路结石的治疗中，并获得了较为良好的疗效，但其术后常发生尿路感染，对患者健康有严重影响[3]。因此，对输尿管软镜下钬激光碎石术后并发尿路感染的危险因素进行探讨，可为术后并发尿路感染的及早诊治提供指导，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年10月至2020年9月饶平康民医院收治的388例上尿路结石患者的临床资料，其中男性256例，女性132例；年龄21～58岁，平均年龄（33.33±4.53）岁；以B超诊断[4]结石部位：肾结石306例，输尿管上段结石82例。根据输尿管软镜下钬激光碎石术后是否并发尿路感染[5]将其分为感染组（70例）与未感染组（318例）。本研究经饶平康民医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《尿路结石的诊断和治疗》[6]中上尿路结石的诊断标准；②年龄≥18岁；③所有患者均具备行输尿管软镜下钬激光碎石术的相关指征，且均在饶平康民医院手术；④临床资料完整。排除标准：①有接受腔内碎石术史；②合并有膀胱结石或肾、输尿管及膀胱等泌尿系统肿瘤；③合并有其他可导致严重心、肺、肝、肾功能不全的基础疾病；④输尿管软镜下钬激光碎石术前体温超过38.5 ℃或明确有其他感染体征；⑤同时参与其他项目研究者。

1.2 研究方法 ①软镜下钬激光碎石术后并发尿路感染的单因素分析。基线资料信息收集：包括患者性别、年龄、BMI、是否合并糖尿病及其他慢性病；由B超诊断上尿路结石部位与结石最大径，其中结石最大径参考既往报道结果取最佳截断值为2 cm[7]；检测并记录两组患者术前尿路是否感染，记录并统计患者术前是否应用预防性抗菌药物、手术时间及术后尿管留置时间，其中取手术时间的最佳截断值为60 min[8]，取术后尿管留置时间的最佳截断值为2 d[9]。②将两组单因素分析差异有统计学意义者纳入多因素Logistic回归模型，行量化赋值，以术后是否出现尿路感染作为因变量（是=1分，否=0分），以单因素分析有差异信息为自变量，分析上尿路结石患者行输尿管软镜下钬激光碎石术后并发尿路感染的危险因素。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；危险因素采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上尿路结石患者经输尿管软镜下钬激光碎石术后并发尿路感染的单因素分析 感染组患者合并糖尿病、结石最大径＞2 cm、术前有尿路感染、术前未应用预防性抗菌药物、手术时间＞60 min、术后尿管留置时间＞2 d的病例数均显著高于未感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、年龄、BMI、合并其他慢性病、结石部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 上尿路结石患者经输尿管软镜下钬激光碎石术后并发尿路感染的单因素分析

2.2 上尿路结石患者经输尿管软镜下钬激光碎石术后并发尿路感染的多因素Logistic回归分析 将两组患者单因素分析差异有统计学意义的因素进行赋值后纳入多因素Logistic回归分析，见表2。合并糖尿病、结石最大径＞2 cm、并发术前尿路感染、未应用预防性抗菌药物、手术时间＞60 min、术后尿管留置时间＞2 d均是上尿路结石患者经输尿管软镜下钬激光碎石术后并发尿路感染的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 量化赋值表

表3 输尿管软镜下钬激光碎石术后并发尿路感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着内镜新技术的推广，输尿管软镜技术应用已是泌尿系统微创手术的常用方法。输尿管软镜纤细且质地柔韧，易通过输尿管狭窄或旋转扭曲处，故对肾盂及输尿管黏膜的影响较小，且镜体弯曲视角较大，可检查输尿管硬镜不能达到的肾盂及肾脏各盏处结石，对不适用肾体外碎石术或经皮肾镜取石术及肥胖患者有显著优势。有研究显示，对肾结石、输尿管上段结石患者应用输尿管软镜钬激光碎石术可清除90%以上的结石[10]。术中均沿导丝将输尿管软镜置入并上行至上段输尿管及肾盂、肾盏区探查结石，输尿管软镜体以鞘体防护，全面降低镜体沿轴线旋转动作的阻碍，利于减少手术时间，尽量避免输尿管和肾盂黏膜受损。另外，联合采用钬激光碎石术对组织损害轻、碎石高效，因为由纤细的光导纤维传递图像，能提升末端镜体的转动及弯曲程度，更好鉴别肾下盏结石，临床操作视域较好。不足之处是，因输尿管软镜实际操作时要持续冲洗维持视野清晰，灌注压力增大常会造成致病菌进入，从而易引起泌尿系统感染。

本研究结果显示，感染组患者中合并糖尿病、结石最大径＞2 cm、术前有尿路感染、术前未应用预防性抗菌药物、手术时间＞60 min、术后尿管留置时间＞2 d的病例数均显著高于未感染组，且上述均为上尿路结石患者行输尿管软镜下钬激光碎石术后并发尿路感染的危险因素，与程传宇等[11]研究结果近似。分析原因，合并糖尿病或更能造就定植细菌的适宜微环境条件，且长期高血糖会造成血渗透压升高，导致免疫系统失调，提高尿路感染的可能性；结石最大径＞2 cm时即为较大的结石体积，往往手术时间更长，使高水平灌注压力的维持时间更长，为更多致病菌的进入提供了条件，提高尿路感染的发生率[12]；术前已合并尿路感染的患者，虽在术前常规应用抗菌药物，但因用药疗程不足使感染未根治，或受结石及其他因素干扰导致尿路持续梗阻，肾集合系统引流不畅，产生密闭式微环境条件，更易滋长病菌，引起再次感染；喹诺酮类抗菌药当作术前的主要预防性抗菌药物，是防控细菌性感染的重要手段，能利用遏制病原菌活性、DNA复制而发挥抑菌疗效，在围手术期中应用能显著减少尿路感染风险[13]；手术时间过长会致使液体超载，可造成抵抗力降低、凝血功能障碍及心血管意外的发生，病菌易感性明显提升；术后尿管留置时间过长，插入留置导尿管时尿管表面上易黏附细菌，利于细菌的衍生。有研究认为，女性与高龄也是并发尿路感染的危险因素[14-15]，或与女性生理解剖结构特点更易引起逆行性细菌感染及老年患者身体机能下降有关。本研究虽未对患者术前是否留置输尿管支架展开统计，但对术前是否有尿路感染进行了记录，且发现术前有尿路感染与合并糖尿病均为并发尿路感染的危险因素，是本研究的创新点。

综上，经多因素Logistic回归分析证实，合并糖尿病、结石最大径＞2 cm、术前有尿路感染、术前未应用预防性抗菌药物、手术时间＞60 min、术后尿管留置时间＞2 d是上尿路结石患者行输尿管软镜下钬激光碎石术后并发尿路感染的独立危险因素，临床应加以重视。